Салливан Г. С. Интерперсональная теория психиатрии. Межличностная теория психиатрии Теория психиатрии

Труды психиатрической клиники им. С.С. Корсакова/ Под ред. М.О. Гуревича и А.О. Эдельштейна.- Вып. 8.- М., 1945.- С. 5–16.

Психиатрия, как и всякая клиническая дисциплина, делится на общую и частную. В общей психопатологии должны быть даны, основные теоретические предпосылки учения о психических расстройствах, излагаемого в частной психопатологии. В действительности же частная психопатология развивалась в значительной мере независимо от общей. Вместе со всей медициной она создавалась лучшими представителями психиатрии на материалистических основах и в последние годы достигла больших успехов в области диагностики и терапии. Общая же психопатология остается до сих пор оторванной от частной и не может вполне освободиться от теоретических воззрений на психические функции, унаследованных от идеалистической психологии. Достаточно указать на таких корифеев нашей науки, как Крепелин и Корсаков, так много сделавших для частной психопатологии. В общей психопатологии Крепелин шел за Вундтом, а Корсаков - за современными ему идеалистическими философами и психологами Гротом и Лопатиным. В дальнейшем немецкие психиатры (а вслед за ними, к сожалению, и наши отечественные) излагали общую психопатологию по Ясперсу, а французские и швейцарские - по Бергсону. Отсутствие самостоятельных воззрений на теоретические основы своей науки привело к тому, что общая психопатология излагалась в известном отрыве от частной и лишена была оригинальности.

Стремление избавить психиатрию от влияния идеалистической психологии привело к попытке физиологического обоснования нашей науки. Успехи советской рефлексологии дали повод некоторым авторам считать, что психиатрия может быть сведена к патологической рефлексологии, что психические функции и их расстройства могут быть объяснены с точки зрения учения о рефлексах. Учение о рефлексе, обоснованное еще несколько столетий назад Декартом и блестяще развитое Павловым, безусловно, имеет большое значение в физиологии, но его применение к объяснению психических явлений не вполне состоятельно, так как более сложное (психика) не может быть объяснено более простым (рефлексом), и психические функции имеют новые качества, которые требуют иных методов для их изучения.

К общепризнанному в настоящее время в советской психиатрии положению об особых качествах психических функций мы считаем необходимым добавить второе положение, согласно которому и патологическая психика получает новые качества, которые не могут быть выведены из нормальной психологии. Этому положению мы дадим обоснование в дальнейшем изложении и покажем, в чем состоят «особые качества» нормальной и патологической психики.

Из указанных двух положений следует сделать вывод большой принципиальной важности: ввиду наличия особых качеств психики и ее расстройств теория психиатрии не может быть построена на основах какой-либо иной дисциплины (психологии, физиологии, невропатологии).

Построение теории психиатрии есть дело самой психиатрии. Каждая наука строит свою теорию на основе тех данных, которые являются ее содержанием. Само собой разумеется, что теория каждой отдельной дисциплины должна быть увязана со смежными дисциплинами и основываться на общефилософских теоретических позициях, объединяющих все отрасли знания.

В этом отношении основное значение для психиатрии имеет марксистско-ленинская теория познания. Дело не только в том, что теория познания является основой философской доктрины и имеет решающее значение для построения теории всякой частной науки, но еще и в том, что познание есть основная функция психики, что теория познания есть «отражение действительности в человеческой голове», т.е. в человеческой психике, и что, следовательно, теория познания может и должна быть непосредственно использована для построения теории психических функций. Не имея, конечно, в виду излагать здесь марксистско-ленинскую теорию познания хотел бы лишь подчеркнуть некоторые пункты, имеющие особое значение для наших построений.

Начнем с названия: теория отражения.

Особая ценность термина «отражение» для мозговой патологии заключается в том, что правильность отражения действительности неизбежно предполагает нормальное функционирование мозга и искажается при патологических состояниях.

Далее, «отражение» звучит как физический термин. Это потому, что отражение есть общефилософское понятие, которое приложимо к взаимоотношению всякого рода материальных явлений. Познанием же становится «отражение в человеческой голове». В зависимости от большей или меньшей организованности материи отражение от простого физического взаимодействия доходит до отражения в организмах животных и, наконец, до отражения в человеческой голове. Познание исторично, как исторична психика, и в самой человеческой голове познание исторически развивается и, более того, имеет различные ступени в психике отдельного человека. Ленин применяет термины: ощущение, восприятие, представление, мышление, сознание. Это функции, различные по своему механизму и по качеству познаваемого. Можно ощущать вещи, но не причинность явлений, последнее познается мышлением. В одном месте Ленин совершенно определенно говорит: «Представление не может охватить движения в целом, например, не охватывает движения с быстротой 300000 км в секунду, а мышление схватывает и должно схватить» 1 . Итак, познание имеет ступени, оно исторично: ребенок ощущает, но еще не мыслит, животным доступны лишь простейшие ступени познания - ощущение (у высших видов имеются зачатки примитивного мышления). Только у взрослого полноценного человека имеются все ступени познания от ощущения до мышления. Даже в мышлении имеются ступени - от конкретного мышления к абстрактному. Познание приобретает все более высокие качества, дающие возможность огромного расширения объектов познания. Отсюда ясно, насколько наивны воззрения авторов, считающих возможным на основании экспериментов на животных делать выводы относительно человеческой психики.

Следующим важным качеством человеческого познания является его активность. Признание Лениным этого качества ясно из ряда цитат: «Сознание человека не только отражает объективный мир, но и творит его». (Философские тетради. 1934). «Отражение природы в мысли человека надо понимать не «мертво», не «абстрактно», не без движения, не без противоречий, а в вечном процессе движения, возникновения противоречий и разрешения их» (Философские тетради).

К этим положениям нужно добавить, что активность познания, его проверка на практике; ведущее значение в истории «человеческой деятельности» - это такого рода понятия, отражающие активность психики, которые особо подчеркиваются в марксистско-ленинской философии.

Мы можем с удовлетворением отметить, что в нашей науке имеется в настоящее время достаточно точных фактов, всецело подтверждающих философскую концепцию об активности познания. Прежде всего, укажем, что восприятие действительно не есть фотографический акт, оно совершается не только центростремительно (т.е. действием раздражителя извне), но и центробежно (т.е. путем активного усвоения воспринимаемого явления). Это свойство мы называем фугально-петальным принципом. Только благодаря этому качеству познания получается возможность «усвоения» или превращения «вещи в себе» в «вещь для нас» (по Ленину). Фугально-петальный принцип обосновывается анатомо-физиологически. В настоящее время мы знаем, что имеются не только пути, идущие центростремительно от ретины глаза в наружное коленчатое тело и далее в зрительную кору (поле 17), но и обратные пути - фугальные от коры к ретине, благодаря которым получается возможность активно влиять на воспринимаемое. Б этом смысле очень удачно выражение Петцля, что ретина освещается не только снаружи, но и изнутри. Это внутреннее освещение, т.е. фугальное влияние коры, необходимо для того, чтобы человек мог видеть. Новорожденный смотрит, но не видит, т.е. не усваивает, и это потому, что у него сначала созревают пути центростремительные и лишь позднее центробежные. Следовательно, в раннем возрасте ретина освещена только снаружи и не освещена изнутри. Сказанное по поводу зрения относится и к другим органам чувств.

Далее, активность восприятия обусловливает возможность выбора воспринимаемого. Отражается в нашей голове преимущественно то, что мы хотим воспринять. Даже при сильном постороннем шуме мы отлично слышим тихий шепот соседа, если обращаем на него особое внимание. В патологии имеются яркие случаи, когда при поражении определенного места поля 21 выбор становится невозможным, все звуки без выбора одинаковы слышны, получается хаос, ненужное мешает усвоению нужного.

Будучи активным, познание и проверяется, как нас учит Ленин, активно - практикой. Только практика устанавливает правильность познания.

Далее, мы переходим к установлению особых качеств психики, которые могут быть построены в духе данного учения и на основании фактов, имеющихся в нашей науке. Устанавливая особые качества, свойственные психике, следует остановиться на функции сознания. Имеются различные определения сознания, причем считается неизбежным, что определение сознания в психиатрии должно отличаться от философских определений сознания. Конечно, такие понятия, как «общественное сознание» и т.п., имеют иной смысл, и мы их оставляем в стороне, имея в виду сознание в прямом смысле, т.е. индивидуальное сознание. Такое понятие должно бы бытъ единым и в философско-психологическом, и медицинско-психиатрическом смысле. Определение такого сложного понятия чрезвычайно трудно, и нам представляется возможным лишь установить термин, не противоречащий теории отражения и удовлетворяющий нашим целям в рабочем смысле. Мы считаем правильным при определении понятия сознания исходить из самого слова как такового. Русское олово «сознание» и французское «conscience» являются в этом отношении очень удачными, чего нельзя сказать о немецком «Bewusstsein». Частицы «со» и «con» указывают на связь. Сознание есть «связь знаний». Слово «сознание» указывает, что психические процессы у данного индивидуума находятся в определенной связи между собой. Сознательность психического акта обозначает его связь со всей психикой, с той высшей синтетической функцией, которая определяется как личность, себя сознающая (самосознание - одна из сторон сознания). Итак, в сознании связываются между собой и с личностью психические процессы, которые происходят в данный момент в человеческой голове. Но помимо таких симультанных связей, имеются и сукцессивные, т.е. связи во времени. Без сукцессивных связей в сознании не было бы возможно мышление, которое осуществляется лишь во времени (предпосылки, выводы, заключения). Сознание, симультанно и сукцессивно связывая психические акты, является в то же время необходимым условием для того, чтобы каждый акт был психическим в настоящем смысле этого слова. Любая функция, например ощущение, приобретает свое значение как психическая функция познания лишь при условии, что она связана с остальным содержанием психики, с предшествующим опытом, т.е. когда эта функция ощущения сознательна. Если же эта функция оторвана от связей, обеспечиваемых сознанием, то она уже не является полноценным психическим актом, ничего не отражает, не ведет к познанию. При выключенном сознании нет восприятия, нет мышления, нет познания, нет целесообразной деятельности. А всякого рода вегетативные функции, рефлексы и т.п., имеют значимость сами по себе без связей, осуществляемых сознанием; для этих неврологических функций сознание необязательно. Так мы формулируем особое качество психики, определяемое деятельностью сознания. Отметим, что мы при этом оставляем в стороне так называемую подсознательную сферу, мир инстинктов и пр., которые имеют известное влияние на психическую деятельность, но соответствующие функции, не являющиеся ведущими в человеческой деятельности, требуют особого рассмотрения, что выходит за пределы поставленных нами задач.

Наконец, следует остановиться еще на одном особом качестве психики, вытекающем из того, что сложные психические функции образуются путем интеграции из более простых функций.

Понятие об интеграции, взятое из математики, впервые применено в биологии Г. Спенсером; который понимает под интеграцией концентрацию материи в процессе эволюции, причем материя, изменяясь от гомогенного неопределенного к гетерогенному и определенному, имеет тенденцию к развитию «целого» путем координации частей. Джексон, как невропатолог, развил дальше понятие об интеграции, как о координации, причем он уже указывает, что благодаря интеграции низших механизмов создаются высшие не постепенно и незаметно, а скачками (кризисами). Таким образом, Джексон создал понятие об иерархии нервных функций, об этапах или уровнях. Имеющая столь большое значение в невропатологии и психиатрии концепция о расторможении или освобождении низших механизмов при поражении высших тесно связана, можно сказать, вытекает из понятия об иерархии функций. Таким образом, в понимании указанных авторов интеграция - это развитие целого путем соединения или комбинации отдельных частей и элементов. (Примерно так и определяется понятие об интеграции в Оксфордском словаре 1901 года 2 .) Такое понимание интеграции как тенденции к образованию целого привело к противопоставлению локализированных функций и интегрированных, что наиболее ясно было выражено Герриком (1934), хотя еще раньше Монаков и Гольдштейн в известной мере противопоставляли локализированным функциям целое - организм. Однако Ризе (1942) совершенно правильно указывает, что поскольку интеграция есть лишь усложнение, - нет противоположности между принципами локализации и интеграции. При этом Ризе правильно дополняет понятие об интеграции, определяя ее как развитие целого, в котором не выявляются элементы, послужившие для образования этого целого. Эти определения Ризе близки к тем, которые были высказаны мной значительно ранее (1937) 3 . Пользуясь термином «интеграция»,я в то время подчеркивал, что подлинное развитие этого понятия возможно в патологии путем изучения дезинтеграции, а также реинтеграции (как мы добавляем в настоящее время). Путем интеграции, как я писал, создаются новые качества, которые не могут быть выведены из свойств компонентов, вошедших в состав данной функции; в то же время интегрированная высшая функция не отвечает на раздражители, которые действовали на соответствующие компоненты. При дезинтеграции же сложной функции высвобождаются простые ее компоненты, теряются новые качества высшей функции, и дезинтегрированные сложные механизмы начинают реагировать на раздражители, действовавшие на первичные простые функции. Реинтеграция восстанавливает высшие функции с ее новыми качествами, и она перестает отвечать на неспецифичные для нее раздражители. В этих своих выводах мы опирались на клинические наблюдения. Например, сложная функция восприятия пространства образовалась из ряда компонентов, в том числе вестибулярного; в нормальном состоянии она не отвечает на вестибулярные раздражители, в состоянии же дезинтеграции она реагирует на действие вестибулярного раздражителя рядом патологических симптомов; реинтеграция восстанавливает нормальные отношения.

В указанной работе я не противопоставлял интегрированных функций локализированным, но отметил, что «качественным особенностям высших нервно-психических функций, несомненно, соответствуют и качественные особенности их локализации в динамических системах» . Из этого ясно, что интегрированные функции могут быть локализованы, однако понятие о локализации этих функций отличается от локализации простых функций. Но и этого мало. Рассматривая данные об интеграции различных высших функций, мы убеждаемся, что сама интеграция как определенный процесс развития новых качеств меняется с возрастанием сложности интегрирования. Поэтому определения понятия интеграции в математике, общей биологии, невропатологии и психиатрии не идентичны; имеющиеся же различия зависят от того, какие функции интегрируются, отсюда и некоторые различия в определении этого термина авторами разных специальностей, о чем мы и не собираемся дискутировать ввиду отсутствия принципиальных расхождений. Наибольшей сложности достигает интеграция психических функций, которым свойственна сравнительная легкость дезинтеграция не только при психических заболеваниях, но даже в норме (во сне), а также и легкость реинтеграции.

Особенно сложным примером интеграции психических функций следует считать сознание . Нормальное сознание определяется связностью (сознанием) психических процессов данного момента и прошлого опыта (т.е. симультанно и сукцессивно), причем все содержание сознания интегрируется в единое целое - личность. Дезинтеграция сознания изменяет личность в целом - ее восприятия и мышление, ориентировку и деятельность. Реинтеграцией все восстанавливается. Таким образом, даже в пределах психических функций возможна интеграция различной сложности. Соответственно этому изменяется и характер локализации. Если простые функции локализуются в центрах, морфологически определенных, то интегрированные функции (например, речь, восприятие пространства) локализуются в системах или механизмах, включающих ряд центров, систем и связывающих их путей. Вопрос же о локализации сознания и личности становится уже практически почти неразрешимым, так как дело идет о слишком сложной, совокупности морфологических единиц, необходимых для осуществления этой высшей интеграции.

Отметим далее, что интеграция сравнительно более простых функций представляется стойкой, постоянной, в норме неподвижной. Такова, например, функция ходьбы, создавшаяся путем интеграции движений различных мышечных групп. Иное дело сложная синтетическая психическая функция сознания, - ее интеграция представляется подвижной, изменчивой, нестойкой: не только в патологии, но и в норме наблюдается временная дезинтеграция сознания во время сна и столь же быстрая и полная реинтеграция при пробуждении. Это своеобразие интеграции высших психических функций представляет собой их особое качество и, как мы увидим ниже, имеет особенно большое значение в патологии.

Таким образом, совершенно правильное постулирование в советской науке особых качеств человеческой психики сформулировано нами с достаточной определенностью, но, конечно, пока еще далеко не полно. Человеческая психика отражает действительность, способна к активному познанию, проверяемому практикой; высшие ступени познавательных функций (мышление) обладают особыми качествами, способностью познания сложнейших явлений и их отношений, недоступных низшим формам познания (ощущению). Познание активно, способно к выбору. Сложные психические функции образуются путем интеграции; они связаны с сознанием, которое также образуется путем интеграции. Всякий акт получает значение психической функции только путем связи с сознанием, - без такой связи невозможно ни познание, ни целесообразное действие. Эти качества психических функций имеют первостепенное значение для психопатологии, и, с другой стороны, можно сказать, что патология особенно ярко вскрывает качественные особенности человеческой психики.

Нарушения психических функций качественно отличаются от более простых неврологических нарушений. Поэтому понятия, которыми определяются патологические изменения нервных функций, оказываются для психопатологии недостаточными.

Органические поражения нервных функций дают явления выпадений (паралича), раздражений (гиперкинезы), функциональные изменения связаны с торможением, возбуждением, расторможением. Все эти понятия указывают на простые количественные изменения функций: функция усиливается, ослабляется, погибает, тормозится, возбуждается. Эти понятия лишь частично применимы при изучении психических нарушений, они применимы для органических поражений психических функций, когда получается количественное ослабление или выпадение функций (например, памяти). Понятия торможения и возбуждения приложимы, в известной мере, к объяснению некоторых изменений более простых не интегрированных психических функций (возбуждение при маниакальном состоянии, торможение при депрессии). Однако всякие попытки применить все эти понятия к объяснению более сложных качественных нарушений психики ни к чему не привели. Сложная психическая функция в патологии не ослабляется, а изменяется, частью переходит на другой уровень и, что самое главное, дает патологическую продукцию, новые феномены, не свойственные нормальной психике (например, бредовые идеи, галлюцинации).

При этом замечательно, что такие нарушения психики легко восстанавливаются и патологическая продукция исчезает. Это касается острых случаев, при которых еще нет непоправимых разрушений (дефекта). Эти качественные особенности психических расстройств - патологическая продуктивность психоза и способность к полному восстановлению , иногда внезапному, резко отличают эти расстройства от всяких других и требуют соответствующих понятий для их изучения.

Естественно, что особые качества психики являются причиной особых качеств психических расстройств .

Основным понятием, определяющим расстройство интегрально образованных психических функций, следует считать понятие дезинтеграции . Восстановление функций происходит путем реинтеграции . Дезинтеграция - это не разрушение сложной функции, а лишь ее временное разложение на компоненты, из которых она составилась путем интеграции. Освобожденные при дезинтеграции компоненты имеют наклонность создавать новые сочетания, патологическую интеграцию, отсюда патологическая продуктивность психических расстройств.

Монаков и Мург термин «дезинтеграция» применяют в крайне широком понимании. Дезинтеграция у них охватывает всю патологию нервной системы. Такое раcширение понятия лишает соответствующий термин определенного смысла. Мы понимаем дезинтеграцию точно, как разложение интегрированных (сложных) функций; столь же точно и просто мы определяем и понятие «реинтеграция», как восстановление дезинтегрированной сложной функций.

Как пример, приведем дезинтеграцию пространства. Эта функция образовалась путем интеграции оптических, гаптических, проприоцептивных и вестибулярных компонентов. После интеграции раздражители, действовавшие на каждый из компонентов, перестают действовать на интегрированную функцию. После дезинтеграции сравнительно легкое, например, вестибулярное раздражение вызывает резкие нарушения восприятия пространства, даже разрывы пространства (феномен, совершенно не известный в норме). Вместе с тем освобожденные при дезинтеграции компоненты дают патологическую интеграцию, выражающуюся в патологической продукции в виде оптико-вестибулярных нарушений (изменения формы предметов, перспективы, величины и т.д.), которые обусловливают неправильность отражения действительности, расстройство познания. При реинтеграции функция восприятия пространства (восстанавливается и патологическая продукция исчезает.

Еще более ярки явления дезинтеграции такой сложной функции, как сознание. Мы уже отмечали, что сложная интеграция высших психических функций отличается подвижностью, неустойчивостью, способностью к быстрой дезинтеграции и реинтеграции. Острые психические расстройства проявляются в дезинтеграции сознания. Мы уже подчеркивали, что сознанием определяется взаимосвязь психических функций, что любой акт познания или действия только тогда приобретает значение полноценной функции, когда он связан симультанно и сукцессивно с сознанием личности. При дезинтеграции сознания нарушаются связи, искажается восприятие, становится невозможным мышление, нет правильного отражения действительности; и нет обоснованной деятельности. Нарушение связей является причиной амнезии, постоянного явления после расстройств сознания. В то же время потерявшие связи компоненты дают патологическую интеграцию, продуцируют причудливые сочетания разорванных функций в виде бреда (делирия). Нарушение интеграции фугальных и летальных, компонентов восприятия приводит к обманам чувств {галлюцинациям и иллюзиям). Реинтеграция сознания иногда почти моментально приводит все в порядок.

Правильность нашей теории дезинтеграции должна быть проверена на практике, и фактически этой проверкой является терапия психозов. Активная терапия создана эмпирически, и только по достижении больших практических успехов начали создавать теоретическое обоснование этих методов лечения. До сих пор казалось странным, почему шизофрения уступает лечению инсулиновым шоком или искусственно вызываемыми судорожными припадками, или почему глухонемота после коммоции мозга излечивается опьяняющим наркозом. Казалось, что это какое-то ненастоящее лечение. Я позволю себе настаивать, что именно такое лечение и есть настоящее лечение психозов, так как оно ведет к реинтеграции дезинтегрированных функций. Все дело в том, что всякая дезинтегрированная функция может реинтегрироваться, поскольку ее компоненты не разрушены. Реинтеграция происходит даже сама собой (например, реинтеграция сознания при пробуждении от сна, а также после обмороков, после травмы, при спонтанных ремиссиях психозов и т.д.). Реинтеграция происходит при наличии достаточной восстановительной энергии в данной психике. При астенизации психики и наличии процесса, углубляющего дезинтеграцию (например, при шизофрении), реинтеграция может и не произойти или, во всяком случае, замедлиться. Тогда нужна энергия со стороны: для соответствующего воздействия в смысле достижения реинтеграции.

Давно известно, что при обмороке, когда человек ничего не воспринимает, будучи лишен сознания, восстановление может быть ускорено таким простым средством, как нашатырный спирт. Дают понюхать, и… восстанавливается сложная функция сознания, быстро приходит в порядок глубоко нарушенная психическая деятельность. Действие инсулинового шока, судорожного припадка и пр. несколько более сложно, но оно имеет то же значение возбудителя со стороны, ведущего к реинтеграции функций 4 . При активных методах, как мы подчеркивали в своих прежних работах, дело идет о церебральном действии, как основном звене тех изменений (биохимических и пр.), которые происходят в организме при активной терапии.

Далее опыт показывает, что активная терапия гораздо действительнее в острых случаях, чем в хронических. С нашей точки зрения это объясняется просто тем, что в хронических стадиях болезни фиксируются и дезинтеграция, и патологическая интеграция (бред и пр.), а главное - образуются стойкие выпадения (дефект), неподлежащие терапевтическому воздействию.

Таким образом, достижения современной активной терапии психозов доказали, что, вопреки прежним воззрениям, лечение при психических болезнях является более эффективным, чем при нервных, так как психические функции при заболеваниях дают временную дизентеграцию и эта дизентеграция может в результате лечения перейти в реинтеграцию. Это обстоятельство еще раз доказывает правильность основных положений об особых качествах психики и о качественных особенностях психических расстройств. Фиизиологической основой дезинтеграции мы считаем изменение функционального состояния психических механизмов вследствие обратимого нарушения связей - синапсов.

В заключение мы считаем необходимым остановиться на следующем принципиально важном положении.

Еще Джексон, как сказано выше, отметил, что нервная система развивается скачкообразно («abruptly», «by leaps»). Эти скачкоообразные изменения соответствуют развитию функций путем интеграции, они особенно свойственны нервной системе потому, что последняя является «интегративной системой Par excelence» (Шеррингтон). Учитывая, однако, что развитие нервной системы происходит не только путем интеграции, мы формулируем данное положение следующим образом.

Функции нервной системы (в том числе психические) развиваются как путем постепенных, преимущественно количественных, изменений, так и путем скачкообразных качественных сдвигов (в порядке интеграции).

Эти закономерности развития нервно-психических функций следует дополнить положениями, определяющими патологические изменения функций и их восстановление.

При дезинтеграции сложных функций преимущественно происходят скачкообразные изменения, переход на иной уровень, качественные нарушения. Равным образом реинтеграция функции (например, при активной терапии психозов) дает также скачкообразные изменения.

Таким образом, патологические нарушения нервно-психических функций происходят как путем количественного их снижения (ослабления, выпадения и постепенного улучшения), так и путем качественного их расстройства (дезинтеграции) и такого же восстановления (реинтеграции). Качественные скачкообразные сдвиги особенно свойственны патологии психических функций, как интегративных по преимуществу.

Приведенные формулировки положений, определяющих развитие, патологические изменения и восстановление нервно-психических функций, следует считать соответствующими общим законам развития, установленным диалектическим материализмом, который учит, что развитие в природе включает и медленную эволюцию и скачки, дающие перерывы постепенности.

Развитые нами выше соображения, касающиеся построения теории, конечно, далеко не полны и подлежат дальнейшей разработке, но и в настоящем виде они могут быть применимы при изучении психических расстройств.

1 Ленин В.И. Философские тетради. 1934.

2 «The making up or composition of a whole by adding together or combining the separate parts or elements».

3 M.О. Гуревич. О структуре и дезинтеграции психосенсорных функций. «Советская психоневрология», № 1, 1937.

4 Активные методы имеют еще и влияние иного порядка, а именно разрушение патологически интегрированных образований (бреда, галлюцинаций), что является предпосылкой для реинтеграции. Такое действие особенно свойственно терапии длительным сном, где оно является основным.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c.
Справочник издан Группой компаний РЛС ®

Эволюция теорий коренных причин психических заболеваний в древних цивилизациях была основана главным образом на понятии одержимости демонами. Эта концепция вновь возродилась в средние века в Европе наряду с неадекватными методами лечения психически больных людей. Демоны, как полагали, присасываются к личности и повергают человека в депрессию или сводят его с ума. «Одержимыми» называли людей с эпилепсией и другими психическими расстройствами. При этом лишь немногие процедуры были действительно полезны и могли облегчить страдания психически больных людей.

История теорий о психических заболеваниях

Гиппократ, греческий врач, живший в 400 годах до нашей эры, впервые ввел понятие нарушенных физиологических органических процессов или функций в качестве основы для всех болезней, в том числе и психических заболеваний. Гиппократ не описывал нарушения нервной системы, как мы это делаем сегодня, с точки зрения химического дисбаланса или низкого уровня нейромедиаторов. Вместо этого он использовал понятие дисбаланса физиологических жидкостей под влиянием окружающей среды, погодных условий, продуктов питания и так далее. Теория Гиппократа была ранней версией идеи физиологических нарушений или нарушений химии тела, которые могут играть определенную роль в развитии психических заболеваний. Концепция Гиппократа ставит психические заболевания в ряд других медицинских расстройств с твердым убеждением, что психически больной человек испытывает искренние страдания и, следовательно, должен рассматриваться именно как больной. К сожалению, современное общество не в полной мере смогло преодолеть тенденцию негативного отношения к людям с психическими расстройствами.

К концу девятнадцатого века, несколько европейских неврологов начали активно исследовать причины психических заболеваний. Главным среди них, которому суждено было навсегда изменить понимание психического заболевания, был Зигмунд Фрейд. Несмотря на то, что психология и психиатрия в тот момент значительно продвинулись, исследования Фрейда были революционными. Фрейд ввел понятия бессознательного и эго и вновь обратился к древнему искусству толкования сновидений, но с психологической точки зрения. Фрейд также рассматривал психологические состояния человека с точки зрения нарушений энергетической системы, в которой подавление потока мыслей может привести к болезни, выраженной в виде психической или эмоциональной потери равновесия. Он ввел понятие «лечение разговором». Этот метод терапии все еще используется сегодня, хотя его техника претерпела дальнейшее развитие. Ранние достижения Фрейда в понимании ума, однако, опередили дальнейшие анатомические и биохимические открытия структур и функций человеческого мозга.

Современные теории о происхождении психических расстройств

В первой половине двадцатого века, психиатрия взяла на вооружение лекарства, которые помогли в облегчении депрессии, мании и психоза. Как это часто происходит в истории медицины, врачи нашли решения раньше, прежде чем поняли механизмы их работы. Более поздние исследования показали, что некоторые пациенты имели ответ на лекарственные препараты, повышающие определенные нейротрансмиттеры. Препараты, которые увеличивали уровни норэпинефрина нейромедиаторов серотонина, могли помочь пациентам с депрессией. Аналогичным образом были найдены препараты, которые блокировали допамин, другой нейромедиатор, и приносили облегчение людям с галлюцинациями и паранойей. Эти идеи привели к акценту на биохимии человеческого мозга.

Известно, что окружающая среда может оказать влияние на развитие физической болезни. Исследователи полагают, что то же самое относится и к психическим заболеваниям. Например, у пациентов с шизофренией, которые возвращаются в семейную среду, где существует высокий уровень выраженных эмоций, таких как критические замечания, имеют более частые психотические эпизоды вплоть до госпитализации. Таким образом, взаимодействие между биологическими и психологическими аспектами человека и окружающей его средой, определяет вероятность выражения психического заболевания.

С другой стороны, даже у ребенка с минимальной генетической предрасположенностью к психическим заболеваниям, может развиться какое-либо состояние, если он травмирован физически, умственно или эмоционально. До сих пор неизвестно, почему некоторые люди заболевают психически, в то время как с другими этого не происходит, и хотя теорий имеется большое множество, точная этиология или происхождение большинства психических заболеваний остается неопределенным.

Биологические теории и наследственность

Генетика в наше время является важной областью исследований в области психических расстройств. Например, известны специфические гены, связанные с биполярным расстройством (также известного как маниакально-депрессивное расстройство), но процесс, который контролирует экспрессию расстройства до сих пор неизвестен. В настощее время принято считать, что гены отвечают за любую человеческую характеристику, например, черты лица или определенный аспект психического здоровья. Исследования, проведенные на идентичных близнецах подтверждают, к примеру, что генетические компоненты оказывают влияние на развитие шизофрении. Другие исследователи, изучающие шизофрению, обнаружили, что во время эмбрионального развития, некоторые нервные клетки не мигрируют в головной мозг ребенка, но с другой стороны, ни один из подобных выводов не может объяснить пусть редкие, но случающиеся излечения от заболевания, указывая на то, что биология сама по себе не определяет возникновение психического расстройства.

Деменций также входит в ряд психических заболеваний с семейной историей, но тоже не может быть предсказано с какой-либо степенью определенности в отношении следующего поколения. Такое заболевание, как хорея Хантингтона, которое является двигательным расстройством с психиатрическими компонентами, определяется одним геном. Слабоумие при болезни Альцгеймера, которое, опять же имеет семейную историю, также не является предсказуемым. Ученые считают, что подобное относится к многим психическим расстройствам, в том числе обсессивно-компульсивному расстройству (ОКР), депрессии, тревожному и паническому расстройствам. Роль окружающей среды имеет безусловное влияние у генетически предрасположенных людей.

Нейромедиаторы, связанные с химическими дисбалансами

Эта теория о происхождении психических расстройств стала основой большинства психиатрических подходов в лечении сегодня. Она узаконила психиатрию, возвращая ее в мир биологической медицины.

Диабет может быть здесь полезной аналогией. При диабете, химическое вещество, необходимое для здоровья организма (инсулин), отсутствует. При психических заболеваниях, нейротрансмиттеры в мозге опять же могут присутствовать в недостаточном количестве. Эти химические вещества или передатчики позволяют осуществлять коммуникацию между нервными клетками; в результате они координируют обработку информации по всему мозгу. Когда человек читает, химические уровни поднимаются и снижаются в ответ на чтение; активируя мысли, размышления и ассоциации. Таким образом, химия мозга человека изменяется под влиянием изнутри или снаружи.

В то время как открытие определенных нейромедиаторов и их роли в возникновении психических расстройств, привело к открытию эффективных лекарственных средств для лечения этих заболеваний, оно также подразумевает, что лекарство является единственным полезным методом лечения.

Основные выявленные медиаторы включают ацетилхолин, допамин, адреналин, норадреналин, гистамин и серотонин. Серотонин и норадреналин являются наиболее сильно задействованными при депрессии, панических расстройствах и тревоге, а также обсессивно-компульсивном расстройстве. Большинство препаратов, эффективных при этих расстройствах, увеличивают доступность серотонина и норадреналина (например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или СИОЗС). В частности, депрессии, панические расстройства, тревожные расстройства и ОКР сильно реагируют на лекарства, которые повышают уровень серотонина. С другой стороны, лекарственные препараты, которые блокируют действие допамина в определенных частях мозга, являются эффективными в борьбе со слуховыми и зрительными галлюцинациями, а также паранойи у пациентов с психотическими расстройствами.

Стрессовые факторы

Стресс неотделим от современного общества. Существует два основных вида стресса: внутренний стресс от предыдущих травм или ран, которые влияют на нынешнюю жизнь; и внешний стресс, или проблемы, которые усложняют жизнь на ежедневной основе, такие, как работа или семейные проблемы. Взаимодействие этих двух форм стресса влияет на химию мозга так же, как оно может повлиять на физическое здоровье человека. Многочисленные исследования показали, что при хроническом стрессе, человек уязвим к депрессии, тревожности и другим расстройствам. Исследователи в настоящее время считают, что механизм, вызывающий депрессию, базируется на истощении некоторых нейромедиаторов, в частности, серотонина и норадреналина, и он может привести к другим биохимическим дисбалансам. Например, большинство людей с диагнозом шизофрении, свой первый психотический эпизод испытали во время стрессовых ситуаций.

Генетические факторы могут добавить к восприимчивости человека к психическим заболеваниям, снижая выработку организмом нейромедиаторов во время сложных жизненных коллизий. Комбинация обстоятельств также может повлиять на развитие высокого артериального давления, диабета, или язвы.

Медицинские условия

Метаболические заболевания, лекарства и наркотики могут сильно влиять на психическое состояние человека. Нарушения в мозге могут привести к дезориентации, бессвязной речи, трудностям с концентрацией внимания, галлюцинациям. Так, например, бред считается состоянием, требующим неотложной медицинской помощи для идентификации и лечения основной причины.

Пожилые люди особенно уязвимы к изменениям психического состояния в результате изменений в химии тела. Лихорадка , обезвоживание, электролитный дисбаланс, и даже аспирин или антибиотики, могут дать резкий негативный эффект в психическом состоянии пожилых людей. Пожилые люди подвержены психическим проблемам еще и потому, что их мозговая ткань более чувствительна к малейшему изменению обмена веществ или наличию токсинов.

Некоторые заболевания имеют очень серьезное воздействие на мозг. Примером может служить ВИЧ/СПИД, где около 70% пациентов страдают деменцией, депрессией или делирией. Точно так же, по крайней мере, у 50% пациентов с рассеянным склерозом развивается депрессия от последствий болезни. Любое инфекционное заболевание, которое вызывает воспаление внутри черепа, например, менингит или энцефалит, как правило, приводит к некоторому изменению психического состояния. К счастью, эти изменения, как правило, полностью обратимы.

Нарушения обмена веществ могут вызывать депрессию, тревогу, а иногда даже психоз. Перепроизводство гормонов щитовидной железы (тиреотоксикоз) может вызвать возбуждение, тревогу, манию и также психоз; в то время как недостаток гормонов щитовидной железы вызывает симптомы депрессии. Дисбаланс в уровнях глюкозы (сахара) может привести к колебаниям настроения. Реже, пооблемы с надпочечниками влияют на энергетический уровень человека и его умственную деятельность.

Невропатологии

Невропатологии – это повреждения самой ткани мозга, что приводят к психическим заболеваниям. Эти изменения могут, в конечном счете, быть выявлены с помощью тестов, таких, как компьютерная томография головного мозга. Большие изменения видны при инсульте, в результате которых приток крови осуществляется к определенной области мозга и вызывает локализованные повреждения. В этих случаях человек может иметь проблемы с речью, но сохраняет способность ясно мыслить, или наоборот. Потери в определенной степени предсказуемы, они конкретны, и влияют на степень кислородного голодания тканей в пораженных областях.

Опухоли головного мозга и травмы имеют случайный характер в отношении последствий, и, как правило, менее предсказуемы. Каждый случай необходимо рассматривать в индивидуальном порядке. Как и при инсульте, однако, место травмы или опухоли определяет психические изменения.

Алиментарные факторы

Нет никаких сомнений в том, что плохое питание ведет к психическим дисбалансам. Витамины имеют важное значение для умственной ясности и стабильности. Недостаточное количество витаминов группы В, которые включают в себя тиамин, никотинамид, пиридоксин, могут привести к путанице, раздражительности, бессоннице, депрессии, а в крайних случаях, к психозу. Организм не в состоянии накапливать эти витамины, поэтому следует контролировать их ежедневное потребление, чтобы обеспечить достаточный запас. Триптофан представляет собой аминокислоту-строительный блок для воспроизводства серотонина, нейромедиатора, который имеет важное значение при депрессии, тревоге, панике и обсессивно-компульсивном расстройстве.

Психологические и межличностные теории

Фрейд первым обнаружил, что простой разговор может помочь некоторым очень больным людям с депрессией и другими психическими расстройствами. Его работы показали, что крайние внутренние конфликты могут стать источником психических заболеваний. Так, чувство гнева и бессилия может привести к риску развития агрессивного поведения или депрессии. Психологические дисгармонии, если их игнорировать, могут привести к достаточно интенсивным и связанным с центральными отношениями в жизни человека проблемам.

Точка зрения Фрейда о психологических конфликтах, которые коренятся в сексуальной репрессии, была поставлена под сомнение Юнгом, психиатром и протеже Фрейда. Работа Юнга была сосредоточена на психологических дисбалансах, вытекающих из духовных страданий. Были и другие теоретики после Фрейда, такие как Адлер, который считал власть центральной движущей силой человеческой личности, или Мелани Кляйн, который подчеркнул значимость зависти.

Более глубокое изучение человеческого психологического состояния является неизбежным и желательным. Возможно, исследователи найдут лучшие ответы, задавая вопрос: «Что делает людей здоровыми?», вместо того, чтобы просто смотреть на то, что делает нас больными.

Отказ от ответственности: Информация, представленная в этой статье про происхождение психических заболеваний, предназначена только для информирования читателя. Она не может быть заменой для консультации профессиональным медицинским работником.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Подобные документы

Г.С. Салливан как создатель новой идеи, известной как "межличностная теория психиатрии", краткий очерк его жизни и творческого пути. Содержание и принципы данной идеи, сферы ее распространения. Составляющие теории: личность и ее развитие, динамизмы.

реферат , добавлен 19.01.2011


История и направление зарубежной психиатрии. Взаимосвязь между физиологией и биохимией мозга, генетикой и основными психическими расстройствами. История психоаналитического направления. Социальная психиатрия, развитие русской и современной психиатрии.

контрольная работа , добавлен 16.02.2010


Изучение, определение личности. Концепция личности В.Н. Мясищева, Б.Г.Ананьева, А.Н. Леонтьева, С.Л. Рубинштейна. психология отношений. Философско-психологическая концепция личности. Эмоциональный компонент. Исследования индивидуального развития человека.

реферат , добавлен 24.09.2008


История развития психиатрии в древности, ХIV-XV вв. Особенности и направления данного процесса в ХVI-XIX веках, а также оценка достижений науки на современном этапе. Выдающиеся представители психиатрии, оценка их значения и вклада в мировую науку.

презентация , добавлен 13.10.2015


Идеи, теории и взгляды основных представителей неофрейдизма. Содержание индивидуальной теории личности А. Адлера, социокультурной теории К. Хорни. Концепция "гуманистического психоанализа" Э. Фромма, "Интерперсональная теория психиатрии" Г.С. Салливана.

реферат , добавлен 20.11.2010


История и направления развития психиатрии в древности, а также в ХХ в. до нашего времени. Выдающиеся представители клинического направления данной науки. Описание эмпирического, религиозно-мистического, феноменологического и нозологического периода.

презентация , добавлен 01.02.2017


Невменяемость, и ее установление в судебной психиатрии. Психическая недееспособность: понятие, условия и критерии. Судебно-психиатрическая экспертиза: сущность, цели, задачи. Принудительные меры медицинского характера, применяемые к психически больным.

реферат , добавлен 25.01.2011


Био- и социогенетические концепции. Психоаналитическая теория З. Фрейда. Эпигенетическая концепция Э. Эриксона. Концепция развития интеллекта Ж. Пиаже. Культурно-историческая концепция Л.С. Выготского. Концепция Д.Б. Эльконина. Взгляд на развитие психики

Изучению истории психиатрии в нашей стране уделяется недостаточное внимание. Многие считают эту тему второстепенной и не значимой для практического врача. На самом же деле история психиатрии включает в себя полный свод теоретических и практических знаний, история психиатрии - это психиатрия в целом, с ее категориальным аппаратом, методологией психопатологической диагностики и лечения психических заболеваний. Естественно, что хорошо подготовленный врач должен обладать широким спектром знаний в своей профессиональной области, именно это позволяет ему мыслить клинически, что очень важно для точной диагностики.

История психиатрии рассматривает и анализирует ряд важнейших аспектов развития науки, прежде всего, конечно, аспект хронологический, включающий в себя знание важнейших исторических дат, определяющих этапы развития науки. Так, известно, что Й. Рейль в 1803 году ввел в обращение термин «психиатрия» , с тех пор в течение 200 лет происходят непрерывное накопление и систематизация данных в области психопатологии. Существуют многие другие важные исторические вехи, знаменующие успехи психиатрии. В 1822 году А. Бейль клинически обосновал выделение прогрессивного паралича как самостоятельного заболевания, что послужило стимулом развития нозологического направления. То же можно сказать по поводу описанного в 1896 году Э. Крепелином «раннего слабоумия», выделения Э. Блейлером в 1911 году «группы шизофрений» и др. Не менее важным является персонологический аспект, подразумевающий доскональное знание той исторической роли, которую играли в психиатрии выдающиеся врачи, ученые, определившие формирование важнейших направлений в развитии психиатрии как науки. С именем Ф. Пинеля связано создание основ научной психиатрии. Он освободил психически больных от оков, уничтожив так называемый синдром цепей, что позволило изучать проявления психозов в естественных условиях. Именно Пинель разработал простую и удобную классификацию психозов, впервые выделив «манию без бреда» (психопатия) и определив судебно-психиатрическую оценку этих больных. На склоне лет он стал академиком и консультантом императорского двора Наполеона.

Ученики и последователи Ф. Пинеля Ж. Эскироль, А. Фовиль, Ж. Фальре, Ж. Байярже, Е. Лaceг и др. развивали нозологический подход.

Неоценим вклад в науку Б. Мореля (работы 1857 года), основателя концепции эндогенных психозов и ведущих принципов психогигиены.

Уже в XX веке, в 1957 году, Г. Делей и П. Деникер стали «пионерами» психофармакологии.

Немецкий ученый В. Гризингер ввел понятие «симптомокомплекс» («синдром»), описал «навязчивое мудрствование», разработал концепцию «единого психоза», раскрыв общую закономерность этапной смены психопатологических синдромов при развитии психозов (работы 1845 года).

Огромный вклад в психиатрическую науку внес К. -Л. Кальбаум, основоположник «психиатрии течения», описав в 1874 году кататонию (известную как болезнь Кальбаума) и выделив в 1871 году совместно со своим учеником Э. Геккером гебефрению.

Русские ученые С. С. Корсаков и В. М. Бехтерев стали основателями ведущих направлений в изучении психической патологии, создателями московской и петербургской школ психиатрии. Описанный С. С. Корсаковым в 1887 году амнестический симптомокомплекс () - первое научное определение органического психосиндрома, а его концепция «дизнойи» - прообраз будущего учения о . В. Х. Кандинский в уникальной работе «О » (1890) раскрыл научную сущность этого важнейшего психопатологического феномена. Впоследствии по предложению А. Эпштейна и А. Перельмана в клиническую практику было введено понятие «синдром Кандинского-Клерамбо». Оно используется до настоящего времени для обозначения синдрома психического автоматизма.

Естественно, что изучение книг и публикаций крупнейших ученых - неотъемлемая часть профессиональной подготовки любого врача-психиатра.

Третьим, пожалуй, наиболее значимым разделом истории психиатрии можно считать концептуальный аспект - «концептуальное направление», изучающее формирование важнейших теорий, которые объясняют сущность психических заболеваний. К ним относятся концепция эндогенных и экзогенных болезней (выделены П. Ю. Мебиусом в 1893 году), концепция противопоставления «органических» и «функциональных» психозов, концепция «единого психоза» и «нозологического подхода». По мере развития психиатрии менялись направления концептуальных исследований, трансформировались подходы к их разрешению, но оставались неизменными и основополагающими «вечные», фундаментальные проблемы. К их числу относится прежде всего проблема систематики, таксономии.

Именно вопросы классификации в психиатрии в настоящее время являются не только наиболее актуальными, но и чрезвычайно острыми, так как они определяют ее теоретический фундамент, практическую направленность, социальную значимость, ближайшие и отдаленные перспективы развития как медико-социальной науки. Этим и вызван наш особый интерес при изложении истории психиатрии к данному ее разделу, наиболее важному в настоящее время.

Здесь уместно отметить, как писал Э. Я. Штернберг, ссылаясь на известного терапевта Л. Креля, что «настоящая наша систематика носит на себе следы и рубцы своего исторического развития». Именно поэтому историко-клинический анализ проблемы в полной мере способствует ее раскрытию и позволяет получить представление о глубинных процессах, лежащих в ее основе.

Систематика как таковая представляет собой область знания, в рамках которой решаются задачи упорядоченного определенным образом обозначения и описания всей совокупности объектов, образующих некоторую сферу реального. Систематика необходима во всех науках, которые имеют дело со сложными, внутренне разветвленными и дифференцированными системами объектов: в химии, биологии, языкознании, в медицине как науке биологической, в том числе и в психиатрии.

Систематика заболеваний, или номенклатура болезней, тесно связана с нозологией, под которой традиционно понимали раздел патологии, включающий общее учение о болезни (общая нозология), а также изучение причин (этиология), механизмов развития (патогенез) и клинические особенности отдельных болезней (частная нозология), классификацию и номенклатуру болезней. Однако нозология в таком понимании не имеет четко очерченных границ с понятием «патология». В современной медицинской литературе обычно употребляется понятие «нозологический подход», трактуемое как стремление клиницистов и представителей теоретической медицины к выделению нозологической формы, для которой характерны определенная причина, однозначный патогенез, типичные внешние клинические проявления и специфические структурные нарушения в органах и тканях.

В 1761 году Дж. Морганьи выделил лихорадки, хирургические (внешние) болезни и заболевания отдельных органов, положив начало научной нозологии.

Успехи патологической анатомии, неразрывно связанные с работами Р. Вирхова, и бактериологии (Л. Пастер) позволили развить морфологическое и этиологическое направления диагностики и провести органно-локалистическую классификацию болезней, например для клинической терапии. Однако «линейный» принцип (одна причина дает одинаковые болезни), как показал И. В. Давыдовский, оправдывается не во всех случаях.

Были обнаружены бациллоносители, остававшиеся всю жизнь (как это ни парадоксально) здоровыми; различные симптомы, течение и исход болезни у разных лиц, зараженных одним и тем же возбудителем, и наоборот, одинаковое проявление патологии, обусловленной совершенно разными причинами, - так называемая эквифинальность.

Такие сложные взаимоотношения между этиологическими факторами, патогенетическими механизмами и клиническими проявлениями достаточно характерны для психических расстройств, что создает особые трудности при решении проблем систематики, классификации и диагностики.

Трудности классификации болезней вообще (и в психиатрии - в частности) отмечает R. E. Kendell: «… Мигрень и большинство психических заболеваний суть клинические синдромы, констелляции симптомов, по Т. Сиденгаму. Митральный стеноз и холецистит выделяются, исходя из патофизиологических особенностей. Опухоли всех видов систематизируются, руководствуясь гистологическими данными. Туберкулез и сифилис - на основе бактериологических данных. Порфирия - на основе биохимических исследований. Миастения гравис - на основании физиологического расстройства функций; болезнь Дауна - особенностей хромосом. Классификация болезней похожа на старый дом, меблировка которого состоит из новой пластиковой мебели, стекла при сохранении комодов времен Тюдора и кресел викторианской эпохи».

История развития психиатрии показывает, что по мере накопления знаний о клинике и течении различных видов патологии, уточнения причин возникновения основных психопатологических симптомокомплексов, определения их клинических границ менялось представление о сущности заболеваний, становились другими подходы к их систематике, что трансформировало и номенклатуру психозов.

Прогресс в разрешении проблемы систематики и нозологии в психиатрии отражает общий прогресс биологии и медицины, что связано как с углублением клинико-психопатологических исследований, так и с современными достижениями смежных наук - психологии, биологии, генетики - прежде всего молекулярной. Это свидетельствует о том, что при анализе рассматриваемой в нашем исследовании проблемы историко-клинический подход реализуется в ключе эпистемологии, в русле методов науковедческого характера (В. М. Морозов, С. А. Овсянников, 1995).

Действительно, расшифровка механизмов формирования многих клинических картин требует более точных методов параклинического исследования, которые позволяют визуализировать деятельность мозга, сложных семейно-генетических исследований, молекулярно-генетической диагностики. В настоящее время успешно решена задача расшифровки генома человека. Последняя декада XX столетия, объявленная ВОЗ «декадой мозга», стала заключительным этапом в этом отношении - теперь все, что касается «анатомии» генома, изучено в полном объеме

Тем не менее всестороннее представление о динамике и настоящем состоянии систематики, ее перспективах нельзя получить без историко-эпистемологического анализа, без детального рассмотрения того, как на разных этапах развития психиатрии (начиная с античности, а затем в эпоху Средневековья, в блистательные периоды Возрождения и Просвещения) происходило формирование и становление взглядов на вопросы психопатологии, систематики и нозологии; как менялись основные парадигмы научной психиатрии, в центре которой неизменно оставались вопросы уточнения отдельных заболеваний, разделения нозологических единиц; как нозологическое направление развивалось параллельно с симптомологическим, как решались проблемы общего (нозология) и частного (симптоматология) в науке.

ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ В АНТИЧНОСТИ. ТЕРМИНОЛОГИЯ. ПОПЫТКИ СИСТЕМАТИЗАЦИИ

В медицине античности - периода, который охватывает промежуток от V в. до н.э. вплоть до V в. н.э., - психиатрии как самостоятельной науки еще не существовало, но проявления душевных заболеваний уже были в то время известны. Эти расстройства с интересом изучали врачи того времени, многие из которых также были знаменитыми философами своей эпохи (Эмпедокл, Аристотель, Теофраст, Демокрит и др.).

Что же касается вопросов систематизации в психиатрии античности, необходимо сказать, что уже в то время, т. е. в пору глубокой древности, началась горячая полемика между двумя направлениями изучения болезней относительно их классификации, между двумя различными школами.

Одно из этих направлений формировалось в работах ученых Книдской школы, продолжавшей традицию вавилонских и египетских врачей (Эврифон, Ктезий и др.). Эврифон и Ктезий были современниками Гиппократа. Эврифон в течение семи лет находился в плену у персов, стал впоследствии любимцем Артаксеркса Мнемона и был послан им в качестве посла к грекам. Ктезий, родственник Гиппократа, также жил при персидском дворе и был известен своим современникам историческими описаниями Персии и Индии, отрывки которых привел Фотиус. Об основных положениях Книдской школы известно немного, однако именно представители этой школы выделяли комплексы болезненных симптомов и описывали их как отдельные болезни, причем слишком тщательно разделяли отдельные болезненные формы органов. Они отстаивали необходимость именовать болезни, и в этом отношении достигли определенных результатов. Как отмечает Г. Гезер, последователи Книдской школы описали, например, семь видов заболевания желчи, двенадцать видов заболевания мочевого пузыря, три вида чахотки, четыре вида болезней почек и др. Таким образом, на первый план здесь ставился диагноз болезни, большое значение придавалось самостоятельности заболевания.

История Косской школы связана прежде всего с именем Гиппократа, который был современником Эврифона (V в. до н.э.) и работал во времена Перикла в Афинах. Гиппократ вполне заслуженно считается «отцом» клинической медицины, так как он первым стал утверждать, что болезни не есть порождение «зла», а происходят от конкретных естественных причин. В отличие от представителей Книдской школы, Гиппократ сосредоточил основное внимание не на диагнозе болезни, а на ее прогнозе. Он яростно критиковал Книдскую школу, ее стремление дробить болезни и ставить разнообразные диагнозы. Для Гиппократа важнее названия болезни было общее состояние каждого больного, которое он считал необходимым изучать во всех деталях; именно это, по его утверждению, - залог правильного прогноза заболевания.

Высокую степень развития в сочинениях Гиппократа обнаруживает психиатрия. По его мнению, душевные болезни объясняются исключительно телесными причинами и заболеваниями мозга. Во всяком случае телесные болезни, связанные с помешательством, например френит, истерия, нередко отличаются от душевных болезней в общем смысле. Гиппократ и его последователи различали главным образом две основные формы помешательства: «меланхолию» и «манию». Эти наименования, как полагают многие историки медицины, были известны еще до Гиппократа и сохранились до настоящего времени. Под «меланхолией» (в переводе с греч. - черная желчь) понимали все формы помешательства, происходящие от избытка черной желчи, в том числе и сумасшествие в самом прямом смысле. «Мания» (в переводе с греч. - неистовствовать, предугадывать, прорицать) обозначала сумасшествие вообще. Термином «френит» обозначались острые болезни, протекающие при нарушении деятельности мозга, происходящие на фоне лихорадки, часто «с хватанием мушек и малым частым пульсом».

В историях болезней, приводимых в гиппократовском сборнике, даны описания больных, страдающих манией и меланхолией; клиническая наблюдательность Гиппократа не позволила ему оставить без внимания этот факт. Гиппократ отметил, что у одного и того же больного попеременно наблюдались то состояния мании, то приступы меланхолии. Однако он не делал выводов о том, что эти приступы суть одной и той же болезни, при которой возникают полярно противоположные расстройства настроения. В то же время Гиппократ стал использовать различные обозначения для определения помешательства с бредом. В связи с этим один из авторитетных исследователей творчества Гиппократа французский историк Демар считает, что основатель медицины впервые разработал номенклатуру бредовых состояний. Гиппократ среди них выделял такие, как «парафронейн» (бред вообще), «паракронейн» (галлюцинирование, сильная степень бреда), «паралерейн» (бред, бессвязная речь), «паралегейн» (заговаривание, меньшая степень бреда); эти типы упоминаются в гиппократовском сборнике «Эпидемии».

Если сравнить древнеантичный термин Гиппократа «паралегейн» с современным термином «паралогическое мышление», то можно увидеть, что Гиппократ, по-видимому, описывал те же характерные для бредовых больных расстройства мышления и речи, которые мы наблюдаем и сегодня в нашей практике.

Особой заслугой Гиппократа является расшифровка сущности «священной болезни», или . Он писал: «Относительно болезни, называемой священною, дело обстоит таким образом: насколько мне кажется, она не божественнее, не более священна, чем другие, но имеет ту же природу происхождения, как и прочие болезни».

В тех же работах он отмечал отдельные «психические отклонения» при эпилепсии, которые похожи на безумие у других больных, а именно то, что «эти больные иногда во сне рыдают и кричат, другие задыхаются, иные соскакивают с постели и бегут вон и бродят, пока их не разбудят, а потом здоровы, как и прежде, в рассудке, но бледны и слабы; и это не один раз с ними бывает, а часто». Гиппократ делает очень ценные замечания по поводу происхождения эпилепсии, полагая, что болезнь, как и все другие, - наследственная: «ибо, если от флегматика рождается флегматик, от желчного - желчный, от чахоточного - чахоточный…, то что препятствует для этой болезни, если одержимы были ею отец и мать, появиться у кого-либо из потомков?» В самом деле, - размышляет автор, - так как рождение происходит от всех частей тела, то от здоровых оно будет здоровое, а от болезненных - болезненное. Кроме того, по Гиппократу, есть еще другое великое доказательство, что эта болезнь нисколько не божественнее прочих болезней, - эта болезнь «является у флегматика по природе, а у желчных совершенно не случается. А между тем, если бы она была божественнее других, должно было бы, чтобы она случалась одинаково у всех и не делала бы различия между желчными и флегматиками». Причина же этой болезни, как писал Гиппократ, есть мозг. Чаще болезнь, полагает «отец медицины», начинается в детском возрасте, тогда прогноз ее хуже, многие из таких детей умирают; те, кто заболевает после 20 лет, имеют лучший прогноз, они предчувствуют припадок и поэтому убегают от взора человеческого и спешат домой, если это близко, в противном случае - в уединенное место. И это они делают, стыдясь своей болезни, а не от страха перед божеством, как большинство думает. Но дети сначала вследствие непривычки падают, где придется; когда же чаще поражаются болезнью, то, предчувствуя ее, бегут к матерям вследствие боязни и страха болезни, ибо стыда они еще не чувствуют. Мнение Гиппократа о чрезмерной «влажности» мозга при эпилепсии и чрезмерной «сухости» при других психозах основывалось на учении того времени о соках организма, их правильном («кразия») или неправильном («дискразия») смешении. Учение о «кразе» - основа учения о темпераментах, и уже Гиппократ упоминает не только о болезни меланхолии, но и о меланхолическом темпераменте. Меланхолики отличаются преобладанием робости, грусти, молчаливости. На почве этого темперамента нередко возникает и болезнь: «Если чувство страха или малодушия продолжается слишком долго, то это указывает на появление меланхолии. Страх и печаль, если они долго длятся и не вызваны житейскими причинами, происходят от черной желчи». «Тихие» помешательства также были известны Гиппократу. В. П. Осипов подчеркивает, что «отец медицины» обращал внимание не только на «буйные» расстройства психики с бредом, возбуждением (мания), но также впервые употребил термин «гипомайноменой» для обозначения «спокойного» помешательства, в котором преобладают стремление к уединению, неразговорчивость, страхи, грусть. Такие заболевания в последующем сформировали область малой, «пограничной» психиатрии, а ее истоки мы находим в медицине и философии античности.

Точно так же Сократ, как об этом писал его ученик Ксенофонт, отделял состояния, которые он называл «мегало », от состояний, терминологически обозначенных им «микрондиамартанейн». Паранойя чаще рассматривалась как один из типов «тихого» помешательства, еще Пифагор (VI в. до н.э.) противопоставлял как состоянию болезненному дианойю как состояние здорового ума.

Но, безусловно, и медики, и философы, и историки времен античности прежде всего обращали пристальное внимание на острые проявления безумия. В этом смысле особенно интересны высказывания Геродота, современника Гиппократа, родоначальника исторической науки, который описывал случаи психического заболевания (именно слово «заболевание» он использовал в своей книге) у спартанского царя Клеомена: «Спартанский царь Клеомен после утомительного путешествия вернулся в Спарту и заболел помешательством. Впрочем, он и раньше не совсем был в здравом уме - каждый раз при встрече с кем-нибудь из спартанцев он бросал им в лицо палку. Ввиду такого поведения родственники посадили Клеомена в колодки, как помешанного. Находясь в заключении, он заметил однажды, что страж при нем остался один и потребовал у него меч: тот сначала отказался, но Клеомен стал угрожать ему наказанием впоследствии, и под страхом угроз страж подал ему меч. Взявши меч в руки, царь стал изрезывать себя в полосы, начиная с бедер, а именно он резал на себе кожу в длину от бедер до живота и поясницы, пока не дошел до желудка, который тоже изрезал в узкие полоски, и так умер». Причину такого помешательства, по Геродоту, называли сами спартанцы, которые прекрасно знали все обстоятельства жизни царя: при каждом приеме иностранных послов и по всякому поводу вообще он неумеренно пил неразбавленное вино, так что Клеомен заболел от пьянства. Отсюда видно, что древние эллины отмечали силу внешних (экзогенных), в частности алкогольных, факторов, могущих вызвать помешательство.

У Геродота мы находим сведения о другом больном, который страдал и характеризовался крайней жестокостью. Речь идет о персидском царе Камбизе, который без всякого повода убил стрелой сына одного из своих придворных. При этом Геродот подчеркивал, что дух не может быть здоров, если тело больное.

Не только действие алкоголя, но действие наркотических веществ, как это в настоящее время определяется, было также подмечено Геродотом: «В Скифской земле произрастает конопля - растение очень похожее на лен, но гораздо толще и крупнее. Этим конопля значительно превосходит лен. Ее там разводят, но встречается и дикорастущая конопля. Фракийцы изготовляют из конопли даже одежды, настолько похожие на льняные, что человек, не особенно разбирающийся, даже не отличит - льняные ли они или из конопли. Взяв это конопляное семя, скифы подлезают под войлочную юрту и затем бросают его на раскаленные камни. От этого поднимается такой сильный дым и пар, что никакая эллинская баня (паровая) не сравнится с такой баней. Наслаждаясь ею, скифы громко вопят от удовольствия». Необходимо отметить, что неразбавленное вино, которое употреблял Клеомен, как писал Геродот, также использовалось скифами, это у греков называлось «пить по-скифски», так как эллины употребляли вино обычно разбавленным.

Анализ сочинений Гиппократа, одного из основоположников Косской школы, показывает, что наблюдения за больными, страдающими психозами, производились без очевидного стремления к их систематизации, но все же основные виды психозов - мания, меланхолия, френит, - обозначались различными терминами, описывались даже типы бредовых помешательств. Г. Шюле в связи с этим писал: «Он (Гиппократ) знал уже меланхолию и манию, сумасшествие после острых лихорадочных болезней, после падучей и родовых процессов, ему были известны также запойный бред и истерия, а из отдельных симптомов - предсердечная тоска и слуховые . От его взора не ускользнуло значение психопатического темперамента, который не есть настоящее помешательство».

Действительно, Гиппократ не только описывал острые психозы, но вслед за Эмпедоклом (VI в. до н.э.) стал синкретистом, продолжателем формирования концепции об эукразии (норма) и дискразии (патология). В. М. Морозов считает, что Эмпедокл оказал влияние на гиппократиков, и четыре жидкости Гиппократа (слизь, кровь, черная и желтая желчь) - это дальнейшее развитие концепции Эмпедокла, основа гуморальной патологии и фундамент учения о темпераментах как проявлениях особых свойств личности, не относящихся к психозу, помешательству. В своей книге «Эпидемии» Гиппократ приводит клинические случаи, которые, безусловно, можно трактовать как современные нам «невротические» расстройства. Например, болезнь Никанора он описывает так: «…отправляясь на пирушку, он (Никанор) испытывал страх перед звуками флейты; заслышав на пиру первые звуки ее, он переживал ужас; он говорил всем, что с трудом мог сдержать себя, если это было ночью; днем же, слушая этот инструмент, он не испытывал никакого волнения. Это продолжалось у него долгое время».

Л. Менье в руководстве по истории медицины также обращает внимание на то, что Гиппократ, будучи тонким наблюдателем жизни, выделял особые психические расстройства у жителей больших городов и объяснял происхождение таких болезней воздействием цивилизации - это страхи, меланхолия, т. е. такие состояния, которые в настоящее время относят к неврозам, или расстройствам личности.

Ю. Белицкий писал, что Гиппократ описывал клинические случаи «истерии», придерживаясь «маточной» теории, которая была заимствована греками у древних египтян: «Если матка направляется к печени, женщина тотчас же теряет голос; она стискивает зубы и становится черной. Особенно часто болезнь бывает у старых дев и молодых вдов, которые, имея детей, не выходят больше замуж».

Все это доказывает, что Гиппократ и приверженцы его школы рассматривали ряд болезненных состояний психики как особые болезни, а среди них отмечали не только «буйные» проявления психозов (манию, меланхолию), но и те, которые обозначались как гипопсихотические (гипомайноменой) и фактически относились к пограничным расстройствам психической деятельности.

Философы античности также обращали внимание на разные отклонения при душевных заболеваниях. Здесь можно упомянуть в первую очередь Пифагора и представителей пифагорейской школы, которые формировали основные начала энциклопедических знаний о нормальной душевной деятельности и некоторых отклонениях от нее в виде различных реакций; при этом использовались разнообразные системы тренировки, воспитания духа, а также методы лечения, при которых возможен «катарсис» (очищение), в частности музыка, музыкотерапия (VI в. до н.э.). Алкмеон Кротонский, ученик Пифагора (500 г. до н.э.), основным условием и фундаментом здоровья полагал «демократическое равноправие» («исономия») в отношении элементарных сил; в то же время, по Алкмеону, «монархия», или превалирование чего-то одного в организме, вызывает болезнь, поскольку «монархия» одной из двух противоположностей пагубна для другой. Такая «монархия», или дисгармония в душевной сфере, может привести к душевному расстройству с локализацией в боковых желудочках мозга, о которых Алкмеон уже знал. Сократ вслед за Пифагором учил, что философия как любовь к мудрости предстает как любовь к божественной мудрости. В своих речах он неоднократно обращался к понятию разума и безумия, анализируя нормальную деятельность души, психики и отклонения от нормы.

Психиатрические взгляды Сократа отражены достаточно ясно в работе его ученика Ксенофонта, посвященной памяти незабвенного учителя. Безумие, по мнению Сократа, составляет противоположность мудрости. Здесь он рассуждал, как Пифагор, который различал два понятия: «дианойя», нормальное состояние психики, противопоставлялась «паранойе» - безумию. Сократ не считал безумием незнание. Но если кто не знает самого себя (старая греческая мудрость - «познай себя») или составляет себе мнение о том, чего не понимает, то это, как полагал Сократ, граничит с безумием. Такое суждение философа свидетельствует о признании им состояний, пограничных с безумием или психозом. По мнению Сократа, безумие есть совершенное отступление от общепринятых понятий, или «мегалопаранойя», а незначительное отступление от понятий «толпы» есть «микрондиамартанейн» - расстройство, близко примыкающее к безумию, граничащее с ним.

Вывод, который можно сделать из «психиатрических» воззрений Сократа, таков: незнание, или «анэпистемосине», качественно отлично от мании, или безумия, но существуют состояния, пограничные с ним, их нельзя отождествлять с полным здоровьем.

Демокрит, современник Гиппократа и Сократа (V в. до н.э.), основатель античной атомистики, в своей «Этике» также рассмотрел ряд «психиатрических» проблем. Он определил состояние душевного равновесия, покоя (норма) как «эутимию», или благодушие. Он отмечал, что люди, отвечающие этому требованию, «всегда стремятся к справедливым и хорошим делам», поэтому такие люди «и наяву, и во сне бывают радостны, здоровы и беззаботны». Он противопоставлял «эутимии» состояния душевной несдержанности - такие, как стремление «оскорблять других, завидовать им или следовать бесплодным и пустым мнениям». В размышлениях Демокрита можно найти и его понимание взаимосвязи психического и телесного, воздействия души на тело. Считая душу причиной бедствий тела, он пояснял: «Если бы тело обвинило душу во всех страданиях, которые оно претерпело, и мне самому (Демокриту) по воле судьбы пришлось бы выступить в этой тяжбе, то я охотно осудил бы душу за то, что она погубила тело отчасти своим небрежным к нему отношением и расслабила его пьянством, отчасти же испортила его и привела к гибели своей чрезмерной любовью к наслаждениям, подобно тому, как в случае, если бы какой-нибудь инструмент или сосуд находился в плохом состоянии, он обвинил бы того, кто, пользуясь им, небрежно с ним обращается». Эти пространные высказывания философа свидетельствуют о начальных попытках установления психосоматических расстройств, которые в настоящее время входят в сферу изучения пограничной психиатрии. В «Этике» Демокрит прямо определял те признаки душевных свойств, особенностей психики, которые отклоняются от обычных и теперь трактуются как характерологические стигмы, психопатии, расстройства личности: «А те души, движения которых совершают колебания между большими противоположностями, не суть ни спокойны, ни радостны». И здесь же резюмировал: «… если перейдешь меру, то самое приятное станет неприятным». В качестве способа избавления от неправильных движений души Демокрит предлагал философское созерцание мира, он считал, что если врачебное искусство исцеляет болезни тела, то освобождает душу от страстей именно философия.

Все философы и врачи «эпохи Гиппократа» в общем виде описывали различные душевные отклонения, это были первые робкие попытки их подразделения, расшифровки, что намечало дальнейшие пути более подробного и тщательного описания.

После «гиппократиков» обширные данные из области психиатрии были накоплены Асклепиадом, оппозиция которого Гиппократу дает себя знать и в этой области. На первый план он ставил психическое лечение, музыку, холодные ванны, между тем как кровопускание и подобные ему «энергические» средства отвергал. Большой самостоятельностью отличаются заметки, касающиеся душевных заболеваний, у Цельса. Он прибавляет к прежде известным формам мании меланхолию, галлюцинации (сам термин он не ввел, обозначая феномен как «обманчивое воображение»), нелепые идеи и идиотизм («мория»).

Однако самым важным из наследия древних врачей по душевным болезням можно считать то, что сохранил Целий Аврелиан (несомненно, из сочинений Сорана). Здесь проявилась точка зрения методиков, которая выражалась в разделении болезней на экзальтированные и угнетенные состояния. Такая классификационная дихотомия «экзальтация - угнетение», по-видимому, является одной из первых в истории медицины, она относится к тому периоду, когда психиатрия как наука еще не существовала.

Нельзя не отметить вклад в изучение рассматриваемой проблемы еще одного гиганта философской мысли античности, современника Гиппократа и Демокрита, ученика Сократа - Платона. Правда, он рассматривал в основном лишь те состояния, которые в дальнейшем стали относиться к области психологии и пограничной психиатрии. А. Ф. Лазурский считает, что Платон был первым, кто подошел к проблеме характера, и, хотя сам он не ввел этого термина (несколько позже это сделал Теофраст - ученик Аристотеля), но предпринял первую попытку классификации типов душевного склада. Воззрения философа по этому вопросу были тесно связаны с его учением об отношении души к телу. По Платону, в человеческой душе надо различать две стороны: более возвышенную, происходящую из мира идей, где она существовала до соединения с телом, и более низменную, являющуюся результатом воплощения идеальной части души и умирающую вместе с телом. Вторая половина души делится на две части. Таким образом, Платон делит душу на три части. Из них первая (сверхчувственная) является чистым познанием и помещается в голове. Вторая, более благородная половина низменной души, представляет собой источник мужества или честолюбия и локализуется в груди. Наконец, третья, самая низменная часть души, помещается в печени и является источником всякого рода низменных вожделений. Все человеческие свойства (в дальнейшем Теофраст определил их термином «характеры»), по Платону, складываются из этих трех сторон душевной жизни, а индивидуальные особенности зависят от преобладания той или иной части души.

В направлении расшифровки свойств личности дальше всех своих коллег пошел ученик Платона Аристотель (384 — 322 гг. до н.э.). Он пытался исследованием этических проблем определить понятие «нормы» (метриопатия - срединное чувство меры) и патологии в поведении, но специальную классификацию «характеров» впервые сделал его ученик Теофраст (371 — 287 гг. до н.э.), описавший 30 типов человеческой личности. Среди них обозначены такие, как ирония, льстивость, пустословие, неотесанность, суетливость, тупоумие и др. В этом списке мы видим характеристики, которые Аристотель дает «недостаткам» человеческого нрава (ирония, угодливость), но у Теофраста обозначен качественно иной подход к этой теме - каждый характер у него представляет собой сумму определенных свойств, составляющих основу личности. Теофраст группирует и классифицирует человеческие качества по основному свойству (пороку), причем каждому из них соответствует определенный носитель (тип), определенный характер. Характер у Теофраста - это уже сумма душевных свойств, проявляющаяся в поступках и мировоззрении личности.

Клавдий Гален (II в. н.э.), римский врач и естествоиспытатель, известный тем, что обобщил представления античной медицины в виде единого учения, канонизированного церковью и господствовавшего в медицине вплоть до XV — XVI вв., продолжал развитие идей Гиппократа о значении гуморального фактора в происхождении болезней и темперамента. Он различал среди причин болезненного состояния непосредственные (порча соков, дискразия), вызываемые этими причинами страдания (патос) и вызываемые последним ненормальные образовательные процессы (нозема, нозос); далее он выделял симптомы. Таким образом, К. Гален считал целесообразным выделение различных «нозосов», болезней, при этом он старался расшифровать их анатомическую подкладку, т. е. стремился к познанию причинных связей в болезни (этиология). К. Гален принимал четыре темперамента Гиппократа как основные (меланхолический, холерический, сангвинический, флегматический), но полагал также, что возможны смешанные типы. В отношении заболеваний головного мозга К. Гален считал, что надо различать формы, зависящие от анемии и плеторы. Анемия вызывает конвульсии, параличи, а плетора способствует апоплексии. Подобно Гиппократу, он выделял «френиты», лихорадочные психозы, меланхолию, манию. Один из видов меланхолии он впервые обозначил как «ипохондрию», полагая, что эта болезнь начинается в желудке. Он описывал такие симптомы «ипохондрии», как отрыжка, отхождение ветров, чувство жара в правом подреберье, зыбление, иногда боли. По Галену, припадки ипохондрии суть следствие воспаления желудка и задержки густой черной желчи. Меланхолики всегда одержимы страхом, который, как и печаль, является постоянным спутником этого заболевания. Клиническое различие между меланхолией и ипохондрией К. Гален видел в наличии при ипохондрии «желудочных» припадков.

Если обобщить сказанное в отношении медицины античности, можно сделать вывод, что шло постепенное уточнение признаков различных душевных заболеваний, утверждалась терминология, которая впоследствии определяла психиатрическую лексику (мания, меланхолия, френит, паранойя, истерия, эпилепсия, ипохондрия, характеры), при том что специального выделения душевных болезней в нозологическом смысле еще не было. Это был препарадигмальный, донозологический период, досистематический этап формирования психиатрии.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ В МЕДИЦИНЕ ЭПОХ ВОЗРОЖДЕНИЯ И ПРОСВЕЩЕНИЯ

При дальнейшем развитии медицины в эпоху Возрождения и Просвещения в Европе наиболее знаменательным было создание первых классификационных систем. В связи с этим XVIII век стали определять в науке как «век систем». Еще в работе Жана Франсуа Фернеля «Всеобщая медицина», впервые опубликованной в 1554 году, наряду с общими разделами «Физиология» и «Патология» имеется специальная глава «Болезни мозга».

Автор впервые предпринял попытку соотнесения психозов с патологией мозга. В соответствии с концепцией о темпераментах он выделял манию, меланхолию, френит, делириум (бред), ипохондрию, стультицио, или морозитас (слабоумие). В своей книге «Всеобщая медицина» Ж. Фернель стремился к более полному описанию этих болезней, к подразделению их основных типов на разные варианты (например, «полная меланхолия», «первичная», а также мягчайшая «меланхолия»), к дифференцировке таких состояний (болезней), как мания и , и апоплексия. Это свидетельствует об углублении знаний о болезнях психики. По мнению И. Пелисье, Ж. Фернель дал прообраз противопоставления бредовых психозов с лихорадкой (френиты) безлихорадочным психозам (мания, меланхолия, каталепсия, делириум). Такая позиция Ж. Фернеля намечает соответственно, как полагал И. Пелисье, трехчленное деление психической патологии (будущие экзогенные, эндогенные расстройства, «исходные» состояния).

Однако у Ж. Фернеля, как и у К. Галена, к болезням мозга в систематике не причислены эпилепсия и истерия. Особый интерес для исследователей представляет то, что термином «галлюцинация» автор называет болезнь глаз.

В считающейся официально первой классификации психических болезней - систематике Ф. Платера (XVII век) - насчитывается 23 вида психических болезней, размещенных в четырех классах. Для нас наибольший интерес представляет третий класс - «ментис алиенацио» (термин «алиенацио», или отчуждение, надолго определит больных психическими болезнями как людей, отчужденных от общества), в нем детально описаны симптомы мании, меланхолии, ипохондрии как болезни, френита. По мнению Ю. Каннабиха, Ф. Платер впервые указал на внешние и внутренние причины психозов. От внешних причин, как считал автор, происходят болезни типа commotio animi (душевное потрясение), являющиеся, например, причиной страхов, ревности и т. д. Очевидно, что классификация Ф. Платера намечает не только диагностику «психических» расстройств, но и патологию «пограничного» регистра, при этом он привел соответствующие клинические описания. Важно, что у Ф. Платера «мания» и «меланхолия» уже достаточно четко разделяются, несмотря на общие признаки имеющегося возбуждения.

Примечательно сохранение в протопсихиатрии XVII века связи с философией, общей медициной, биологией. Это находит свое отражение в проблеме систематики и диагностики болезней. Ряд психиатров полагают, что Ф. Платер применил к медицине индуктивный метод, предложенный философом Ф. Бэконом , который всю жизнь посвятил разработке плана «великого восстановления наук» и продолжал традиции ученых античности. По Ф. Бэкону, образы предметов, входя через органы чувств в сознание, не исчезают бесследно, они сохраняются душой, которая может относиться к ним трояко: просто собирать их в понятия, подражать им воображением или перерабатывать их в понятия рассудком. На этих трех способностях души, согласно Ф. Бэкону, основывается подразделение всех наук, так что памяти соответствует история, воображению - поэзия, рассудку - философия, которая включает в себя учение о природе, Боге и человеке.

Причиной заблуждения разума Ф. Бэкон считал ложные идеи, которые бывают четырех родов: «призраки рода», коренящиеся в самой природе человека (в будущем эндогенные заболевания), «призраки пещеры», возникающие благодаря индивидуальным особенностям человека (в дальнейшем «характеропатии»), «призраки рынка», порожденные некритичным отношением к распространенным мнениям, а также «призраки театра» - ложное восприятие действительности, основанное на слепой вере в авторитеты и традиционные догматические системы. Учение Ф, Бэкона оказало огромное влияние на все естественные науки, в том числе и на медицину, что нашло отражение, например, в составлении классификаций и диагностике психических болезней, особенно в трудах ученых XVIII века (Ф. Буасье де Соважа, К. Линнея, Ж. Б. Сагара, У. Куллена, Ф. Пинеля и др.).

Е. Фишер-Гомбургер отмечает, что Т. Сиденгам, которого называли английским Гиппократом, еще в XVII веке предложил «классифицировать болезни с той же тщательностью, которую ботаники показывают в своих фитологиях». На тенденцию к систематизации в медицине XVIII века значительное влияние оказали философские концепции друга Т. Сиденгама, великого английского философа Дж. Локка. Он различал три вида познания: интуитивное, демонстративное (прообразом которого служит математика) и чувственное, или сенситивное. Последнее ограничивается восприятием отдельных предметов внешнего мира. По своей достоверности оно стоит на самой низкой ступени. Посредством его мы понимаем и познаем существование отдельных единичных вещей. Отсюда можно сделать вывод о том, что медицина является в первую очередь областью применения сенситивного познания. Именно в этом смысле можно говорить о влиянии философских взглядов Дж. Локка на развитие концепции классификации болезней (в том числе психических) в XVIII веке.

Философ оперировал терминами «род» и «вид». Можно считать, что вопросы классификации, диагностики болезней на этом этапе развития медицины, поднятые Т. Сиденгамом в соответствии с принципами ботаники, или «ботанические принципы классификации», стали предтечей нозологических построений в XVIII и XIX веках. К. Фабер приводит характерное в этом смысле высказывание из письма К. Линнея: «Мой слабый мозг… может понимать только то, что может быть обобщено систематически».

Первое издание книги К. Линнея «Система природы» вышло в 1735 году и принесло ему широкую известность как естествоиспытателю, однако его деятельность как врача и систематика в области психиатрии заслуживает специального рассмотрения в интересующем нас аспекте.

Карл Линней в своей книге «Роды болезней» разделил все заболевания на одиннадцать классов, поместив психические болезни в V класс. Далее он разбил психические расстройства на три порядка: болезни рассудка, болезни воображения, болезни аффектов и влечений. Истерию и эпилепсию К. Линней описал вне рубрики патологии психики, поместив их в VII класс (нарушения моторных функций). В V классе К. Линней насчитывал 25 родов болезней. В первом порядке он описал (острые и хронические варианты). Во втором порядке терминами «siringmos» и «Phantasma» К. Линней обозначил слуховые и зрительные галлюцинации (самого термина «галлюцинации» он не употреблял, но клинически отделял эти расстройства от бреда). Наконец, в третьем порядке у К. Линнея фигурируют «страхи», «нарушения влечений», «тревожные состояния». Фактически классификация К. Линнея представляет собой один из первых вариантов общей психопатологии, прообраз будущей синдромологии, которая уже в XIX веке выступила на арену и в дальнейшем противопоставлялась нозологии. Прогресс клинической психиатрии нашел свое дальнейшее выражение в новых систематиках, задачей которых, как полагал Й. П. Франк (1745), было создание медицинского языка, доступного самым разным нациям от полюса до полюса.

Первая и, пожалуй, единственная классификация болезней в Англии (Шотландия), которая получила мировое признание, принадлежала В. Куллену (1710-1790). Он сделал попытку классифицировать болезни по принципу К. Линнея: классы, отряды, порядки, роды, виды. В. Куллен впервые ввел в медицину термин «невроз» как общее название всех психических расстройств. Он отнес неврозы ко второму классу, включавшему в себя 4 отряда, 27 родов и более 100 видов и, кроме того, большую группу параноидных болезней. По данным, приведенным в руководстве О. Бумке, уже в XVIII веке нозология В. Куллена подверглась критике со стороны другого классика английской медицины - Т. Арнольда, который утверждал, что помешательство можно разделить только на два рода. При одном из них расстроено восприятие, при втором восприятие нормальное, но разум вырабатывает ложные понятия. Такая полемика многими историками психиатрии расценивается как начальный этап формирования будущей дихотомии «нозология - единый психоз». Наконец, классификация Ф. Пинеля, основателя научной психиатрии, как бы подводит итог в пользу нозологической систематики, она утверждает термин «неврозы» для обозначения психических заболеваний вслед за Кулленом, что объясняется пониманием ведущей роли нервной системы в происхождении не только психозов, но и различных по своим клиническим проявлениям «неврозов нутритивных функций», или «системных» неврозов в более позднем понимании, которые впервые выделил этот гениальный ученый, психиатр-гуманист.

Систематика Ф. Пинеля отличается сознательной простотой, она не является в такой степени симптоматической, как у В. Куллена, в нее уже внесен принцип патогенеза. Об этом свидетельствует выделение «неврозов церебральных функций», к которым отнесены везании. Ф. Пинель полагал, что они составляют пять родов: мания, «мания без бреда», меланхолия, слабоумие и идиотизм. «Мания без бреда» стала прообразом тех клинических типов, которые в дальнейшем составили группу «психопатии», причем Ф. Пинель также впервые отметил судебно-психиатрическое обоснование выделения подобной группы, полагая, что данные лица не должны привлекаться к судебной ответственности, а требуют помещения в специальную (психиатрическую) больницу.

В России одной из первых работ, посвященных систематике психозов, можно считать сочинения И.Е. Дядьковского. Он в своих лекциях призывал отечественных ученых идти самобытным путем в описании и разделении психической патологии и составил оригинальную систематику данной патологии. И.Е. Дядьковский выделил болезни чувств (анестезия), болезни побуждений (эпитимия), болезни ума (синезия), болезни движения (кинезия) и болезни сил (динамия), полагая, что нет никакой болезни без «материальных изменений» в какой-либо системе или каком-нибудь органе.

К.В. Лебедев, ученик И.Е. Дядьковского, подверг критическому анализу нозологические системы Линнея, Соважа, Фогеля, Куллена, Пинеля, Мудрова, Шенлейна. Однако, критикуя некоторые частности, он не оспаривал справедливости нозологических принципов в психиатрии XVII века, полагая такой подход перспективным для развития психиатрии. Историко-эпистемологический анализ показывает, что и на этом этапе развития психиатрия, обогащаясь клиническим материалом, развивалась в достаточно тесной связи с другими лавками. Данный период, с точки зрения науковедения, можно обозначить как клинико-нозологический, сформировавший новую клинико-систематическую парадигму понимания душевных, или психических, заболеваний.

По мнению В.М. Морозова (1961), основателем научной психиатрии стал Ф. Пинель, который подходил к пониманию психической патологии как нозолог-клиницист, критик различных спекулятивных построений, опиравшийся на четкие клинические критерии разделения отдельных родов болезни. Достаточно ясно его позиция отражается в изменении названия основных работ по психиатрии. Если первое руководство Ф. Пинель назвал «Трактат о помешательстве, или мании» (1801), то повторное издание именовалось «Медико-философский трактат о помешательстве» (1809). Как видно, термин «мания» Ф. Пинель сознательно опустил, так как им он стал обозначать уже не «помешательство вообще», а отдельный вид (род) психического заболевания - с возбуждением, отдельный «нозос» в систематике болезней.

Следующий, XIX век стал новым этапом в дискуссии, отразив давнюю полемику между Книдской и Косской школами.

НОВОЕ ВРЕМЯ. XIX-XX ВЕКА

В XIX веке, после обоснования Ф. Пинелем клинико-психопатологического фундамента психиатрии как науки, именно во Франции, на его родине, стали формироваться истоки клинико-нозологического подхода - основного метода диагностики и систематики. Среди учеников и последователей Ф. Пинеля наиболее крупными были Ж. Эскироль, А. Бейль, Ж. П. Фальре (отец), Е. -Ш. Лaceг, Б. Морель, В. Маньян и др., которые основали концептуальное направление французской клинической школы.

К примеру, Ж. Эскирольвыделял пять основных форм помешательства: липеманию (или меланхолию), мономанию, манию, слабоумие и имбецильность. По его мнению, именно они выражают родовой характер помешательства. Ж. Эскироль, как и его учитель Ф. Пинель, уделял основное внимание концепции, которая в дальнейшем получила название «психиатрия течения»; в то же время он возражал против будущей теории «единого психоза». Но все же выделенные им психозы, их формы попеременно сменяют друг друга: Ж. Эскироль шел к пониманию нозологической систематики, оперируя понятиями синдромов, болезненных состояний и (в большей степени, чем Ф. Пинель) типами течения психозов. Как полагает В. М. Морозов, работы Ж. Эскироля отвечают начальной клинико-нозологической стадии развития. Нельзя не подчеркнуть, что Ж. Эскироль впервые в истории психиатрии сформулировал научное понятие галлюцинаций: «Человек, который имеет глубокое убеждение в наличии у него в данный момент восприятия, в то время как нет никакого внешнего объекта в пределах досягаемости его чувств, находится в состоянии галлюцинации - это визионер».

Ж. Эскироль, как и Ф. Пинель, в своих теоретических воззрениях решительно стоял на позициях сенсуалистической материалистической философии Кондильяка, продолжавшего традиции Дж. Локка, убежденного сторонника классификационных систем. Существенным вкладом в утверждение нозологического принципа стало выделение А. Бейлем в 1822 году прогрессивного паралича как самостоятельного заболевания, имеющего характерную клиническую картину и исход в слабоумие. Торжество клинической диагностики здесь было очевидным - являющийся причиной болезни специфический возбудитель бледная трепонема был обнаружен в крови С. Вассерманом в 1833 году, а в мозгу его обнаружил X. Ногуши только в 1913-м. Французские клиницисты и в дальнейшем, продолжая традиции Ф. Пинеля и Ж. Эскироля, успешно использовали клинические наблюдения для уточнения границ отдельных заболеваний.

Ж. -П. Фальре (отец), пожалуй, точнее других коллег-медиков выразил концептуальную идею о значении клинических типов болезни для психиатрической систематики: «Что особенно необходимо изучать у душевнобольных - это ход и развитие болезни; обыкновенно больного обследуют и более или менее тщательно изучают один или два раза, вскоре после поступления его в больницу, а между тем наблюдение должно вестись годами. Тогда мы откроем различные болезни и их фазы, в какие они вступают. Зная ход и характер различных заболеваний, мы будем иметь возможность построить новую естественную классификацию психозов». Такой клинико-динамический подход позволил Ж. -П. Фальре одновременно с Ж. Байарже описать и выделить циркулярное помешательство, или помешательство с «двумя формами», сообщения о которых появились в «Бюллетене Медицинской Академии» за 1853-1854 годы. Затем Э. -Ш. Лaceг описал хронический - наиболее часто встречающийся в практике вид с непрерывным течением, обратив внимание на типичность клинической картины. Его исследование существенно дополнил Ж. -П. Фальре, отметив прогрессивно развивающуюся систематизацию бреда и выделив три стадии в развитии бредового симптомокомплекса - инкубацию, систематизацию и стереотипию. Но наряду с разработкой нозологического разделения болезней в XIX веке начало формироваться совершенно иное направление, которое в дальнейшем стали называть концепцией «единого психоза». Термин «единый психоз» в научном понимании начали использовать прежде всего в немецкой психиатрии в 40-60-х годах XIX столетия, хотя истоки данной концепции впервые проявились в трудах Ж. Гислена - «бельгийского Эскироля», как его называли современники. Он полагал, что все психозы проходят примерно одинаковый путь развития, и в этом отношении меланхолия является «фундаментальной формой» - все психозы, по Ж. Гислену, начинаются с меланхолии. Из начальной стадии - меланхолии - в дальнейшем психоз переходит в манию, после чего развивается бред со спутанностью, а затем систематический бред. Конечной стадией психоза является деменция.

Таким образом, нет никакого смысла говорить о различных психических заболеваниях, выделять различные нозологические формы, как это делали французские ученые, последователи Ф. Пинеля и Ж. Эскироля. Идеи Ж. Гислена стали утверждаться в Германии в трудах Э. Целлера, Г, Нейманна, В. Гризингера. Особенно категорично суть подобной концепции выражена в руководстве Г. Нейманна: «Мы считаем всякую классификацию душевных расстройств совершенно искусственным, а поэтому безнадежным предприятием; и мы не верим в возможность настоящего прогресса психиатрии до тех пор, пока не восторжествует единодушное решение - отказаться от всяких классификаций и объявить вместе с нами: есть только один вид душевного расстройства, мы называем его помешательством». Э. Целлер, в больнице которого работал В. Гризингер, также выделял четыре стадии единого психоза и полагал, что они отражают общепатологические закономерности любого психоза.

В. М. Морозов считал, что В. Гризингер, который уже упоминал термин «симптомокомплекс», развил идею «единого психоза» на более высоком уровне, пользуясь новыми данными анатомии и физиологии. Он утверждал, что различные формы помешательства являются лишь отдельными стадиями одного болезненного процесса, который может остановиться на любом этапе своего развития, но, как правило, прогрессирует от меланхолии к деменции. В. Гризингер проводил разграничение между галлюцинаторно-бредовыми расстройствами с наличием аффективной патологии и истинно бредовыми расстройствами в динамике психоза. Клинически точно В. Гризингер указал на то, что проявления единого психоза обратимы только на стадиях аффективных и аффективно- . Как он сам замечал, для него было характерно стремление к «физиологической» характеристике различных стадий «единого» психоза: болезнь начиналась с нарушения аффективной сферы, затем появлялись расстройства мышления и воли, и все завершалось органическим распадом. В последние годы жизни В. Гризингер раздвинул рамки концепции «единого» психоза и вслед за Л. Снеллем признал существование «первичного» бреда, возникновению которого никогда не предшествуют состояния меланхолии или мании.

В России через два года после издания руководства В. Гризингера русский психиатр П. П. Малиновский писал, что у иностранных психиатров встречается множество подразделений помешательства. Он указывал на необходимость различать болезни и их симптомы. Конечно, нет сомнений в том, что учение о «едином» психозе было исторически необходимым. Оно покончило с чисто симптоматической и спекулятивной интерпретацией психических расстройств в предшествующие периоды и поставило учение о психозах на общепатологическую и патогенетическую основу. Данное учение позволило доказать, что все проявления психоза - типичное выражение прогрессирующего болезненного процесса, а это способствовало утверждению принципа «психиатрии течения», заложенного еще Ф. Пинелем и Ж. Эскиролем. Так же, как В. Гризингер в своей работе 1845 года, Г. Модели сконцентрировал внимание на общих закономерностях развития психического расстройства и его течении у конкретных больных. Г. Модели по этому поводу писал: «Особенности психической организации или темперамента имеют более важное значение для определения формы помешательства, нежели производящие причины болезни. Лишь в результате далеко зашедшего помешательства, когда производящая творческая деятельность как высшее отправление высокого и здорового ума нивелируется, тогда выступают общие признаки помешательства для всех возрастов и различных стран».

Современник П. П. Малиновского русский терапевт И. Е. Дядьковский подчеркивал, что лучшая из систем классификации болезней - симптоматическая, а сходство и несходство между болезнями можно определять по их внутренней сущности. Все это еще раз напоминает, что в XIX веке продолжалась своего рода многовековая научная дискуссия, ведущая начало от Книдской и Косской школ эпохи античности по вопросу целесообразности выделения отдельных болезней и их классификации.

Показательно в этом смысле то, что выдающийся исследователь XIX века К. -Л. Кальбаум, предшественник Э. Крепелина, в своей первой монографии о классификации психозовеще не полностью порвал с учением о «едином психозе» и создал свою «типичную везанию», подобно В. Гризингеру и Г. Нейману, с четырьмя характерными последовательными стадиями; позднее он сделал новый шаг в укреплении позиции нозографии в психиатрии, публикуя свои выводы относительно новой, выделенной им болезни - кататонии. Он дал глубокое и подробное обоснование теории и практики клинико-нозологического направления. Его позиция настолько точно аргументирована, что сохраняет свое значение и в настоящее время.

К. -Л. Кальбаум различал болезненный процесс и картину болезненного состояния, психоза; он считал необходимым, пользуясь клиническим методом, изучать все течение болезни, для того чтобы предметно доказать отличие симптомокомплексов от «болезненных единиц». Термин «болезненная единица» был введен К. -Л. Кальбаумом для обозначения нозологической формы на основании учета психопатологических расстройств, физической симптоматологии, течения и исхода болезни, включая все этапы ее развития с разнообразными симптомокомплексами. К. -Л. Кальбаум окончательно сформулировал «психиатрию течения», намеченную французскими исследователями.

В России сторонником нозологического направления в это время был В. Х. Кандинский , который дал высокую оценку работе К. -Л. Кальбаума «О кататонии… » В. Х. Кандинский писал: «Настоящее время, т. е. 70-80-е годы XIX века, есть в психиатрии время замены прежних, односторонних, симптоматологических воззрений, оказавшихся неудовлетворительными, воззрениями клиническими, основанными на терпеливом всестороннем наблюдении душевного расстройства в его различных конкретных или клинических формах, т. е. в тех естественных формах, которые имеются в действительности, а не в искусственных теоретических построениях с учетом одного, произвольно выбранного симптома».

К. -Л. Кальбаум подсказал своему ученику Э. Геккеру идею описания еще одного самостоятельного заболевания - гебефрении, также имеющего характерную клиническую картину с началом в молодом возрасте и исходом в слабоумие. Нель зя не отметить и вклад К. -Л. Кальбаума в общую психопатологию - описание им функциональных галлюцинаций, вербигераций, . Еще одна клиническая единица, описанная К. -Л. Кальбаумом в 1882 году, - , или облегченный вариант циркулярной везании. Его описание отличается тщательностью и полнотой, указанием на благоприятный исход в выздоровление.

В России на нозологических позициях, как мы отмечали, стоял В.Х. Кандинский, который выделил новую нозологическую единицу - идеофрению. Автор аргументировал свое понимание самостоятельности этого заболевания тем, что в его основе лежит нарушение идеаторной, мыслительной функции. Он подразделял идеофрению на простую, кататоническую, периодической формы; позже он включил сюда также острую и хроническую галлюцинаторную формы. Он подчеркивал состояние слабости на завершающем этапе болезни. Представляет большой интерес описание В.Х. Кандинским приступов особого рода головокружений с изменением чувства почвы, ощущением невесомости своего тела и изменения его положения в пространстве, что сопровождается остановкой мышления. Это характерно, по В. Х. Кандинскому, для начальной (острой) идеофрении. Среди хронических случаев идеофрении им были описаны шизофазические состояния. Мышление таких больных, как полагал В.Х. Кандинский, характеризуется рядом «слов или фраз без тени общего смысла… такие люди совсем утратили способность устанавливать между своими представлениями связь».

Изучению психопатологии идеофрении в целом посвящена монография «О х», что свидетельствует о приоритете русской психиатрии в освещении этой исключительно важной проблемы и о непревзойденности этого исследования, сохраняющего свое значение до настоящего времени. Совершенно очевидно, что идеофрения В. Х. Кандинского стала прообразом будущего понятия шизофрении в немецкой психиатрии в XX веке.

Свои представления о важности нозологического понимания сущности психических заболеваний В. Х. Кандинский отразил в составленной им классификации. Эта классификация с некоторыми изменениями была по докладу автора принята первым съездом отечественных психиатров и невропатологов.

Анализ исторического развития отечественной психиатрии убедительно показывает, что в ней последовательно отстаивались принципы именно нозологической систематики. Основатель московской школы С. С. Корсаков, так же как и В. Х. Кандинский, считал, что выделение определенных форм болезней в психиатрии должно основываться на тех же принципах, что и в соматической медицине. Такая линия представляет собой продолжение развития идей И. Е. Дядьковского, она сближает психическое и соматическое, и в этом ее прогрессивный характер как цельной концепции патологии.

В.С. Корсаков считал, что «подобно тому, как при соматических болезнях известная, постоянно повторяющаяся совокупность симптомов, их последовательность, смена и анатомические изменения, лежащие в основе болезни, дают возможность выделить отдельные болезненные формы, точно так и при душевных заболеваниях по тому, какие наблюдаются симптомы и в каком порядке они выступают, мы определяем отдельные клинические формы душевных болезней». По мнению С. С. Корсакова, в большинстве случаев мы наблюдаем не один какой-нибудь симптом душевного заболевания, а совокупность симптомов, находящихся в той или иной степени в связи между собой; они складываются в более или менее определенную картину психопатического состояния, различную в разных случаях. Такими примерами психопатического состояния может, по С. С. Корсакову, служить состояние меланхолическое, маниакальное. Картина болезненного процесса слагается из последовательной смены психопатических состояний. Прекрасным подтверждением справедливости таких утверждений можно считать выделение С. С. Корсаковым еще одной новой болезни, которая в дальнейшем была названа его именем. Эта форма болезни есть вариант острой алкогольной энцефалопатии, развивающейся обычно после атипичного алкогольного делирия (белой горячки), и характеризуется сочетанием полиневрита с различной по выраженности атрофией мышц конечностей, а также психическими изменениями в сфере памяти - амнезией, конфабуляцией, псевдореминесценцией.

На XII Международном медицинском конгрессе в 1897 году профессор Ф. Жолли , сделавший доклад о расстройствах памяти при полиневритах, предложил назвать полиневритический психоз болезнью Корсакова. Оригинальные корсаковские наблюдения вскоре были признаны психиатрами всех стран, что объясняется и тем, что старое симптоматическое направление уже не удовлетворяло ученых. С. С. Корсаков раньше Э. Крепелина (во всяком случае, независимо от него) создал своим определением полиневритического психоза нозологическую концепцию, которая являла блестящий пример нового понимания психоза с определенными патогенезом, симптоматикой, течением, прогнозом и патологической анатомией.

Кроме учения о расстройствах памяти, огромное значение имело учение С. С. Корсакова об остро развивающихся психозах, что позволило ему установить совершенно новую болезненную единицу - дизнойю. С. С. Корсаков полемизировал с В. Гризингером, полагая, что представления последнего о том, что всем психозам предшествуют аффективные расстройства, утратило свое универсальное значение. Он приводил историю учения о таких острых психозах, которые начинаются без предшествующих эмоциональных расстройств. Последовательно были выделены паранойя, разделившаяся на острую и хроническую, галлюцинаторное помешательство (острое) и первичное излечимое слабоумие. Сам С. С. Корсаков полагал, что среди неаффективных психозов существуют три основные формы - аменция Мейнерта, паранойя и преждевременное слабоумие. Из Мейнерта С. С. Корсаков и выделил дизнойю, которую следует рассматривать как основную предшественницу острой шизофрении. Он подразделил новое заболевание на подгруппы, но дал и общую характеристику всей формы в целом. К основным признакам С. С. Корсаков отнес нарушения интеллектуальной деятельности с расстройством сочетания идей, дефектом ассоциативного аппарата, расстройства со стороны душевного чувства и расстройства в сфере воли.

Совершенно очевидно, что в 1891 году, когда Э. Крепелин еще не заявлял о своей концепции раннего слабоумия, С. С. Корсаков, создавая учение о дизнойе и стремясь к выделению «естественных болезненных единиц», подобных прогрессивному параличу, обозначил острые заболевания как аутоинтоксикационные, по его мнению, психозы с правильным формальным восприятием внешнего мира, но с неправильным сочетанием этих восприятий. С. С. Корсаков при этом не основывал свое выделение болезни на специфических конечных состояниях - наоборот, он изучал динамику острых состояний и видел главное в патогенезе, понимая возможность различных исходов - от смерти, слабоумия до выздоровления.

Естественным выражением взглядов выдающегося ученого стала и его классификация психозов, при этом он считал, что систематика должна:

• позволять всякую наблюдаемую форму, хотя бы чисто симптоматическую, обозначить определенным названием;
• удовлетворять главным образом клиническим потребностям, т. е. помогать разделять болезни на формы по особенностям их симптомов и течения;
• не заставлять насильственно втискивать тот или другой случай, не подходящий к точному определению, в узкие рамки установленных форм и тем давать возможность дальнейшего развития знаний относительно отдельных форм душевных болезней.

Выделив три класса заболеваний, С. С. Корсаков особенно полно обосновал дифференцировку психозов и психопатических конституций, противопоставив им скоропреходящие психические расстройства - симптоматические и самостоятельные, а также состояния психического недоразвития. Во втором классе убедительно разграничены те заболевания, которые в дальнейшем составили группу «эндогенной патологии», включая дизнойю, и «органическую патологию». Классификация С. С. Корсакова стала для своего времени единственной полной и оригинальной классификацией психических болезней, основанной на принципе нозологии.

В.М. Бехтерев , крупнейший русский невролог-психиатр, также внес значительный вклад в развитие нозологического понимания психических заболеваний. Он стал пионером выделения психопатии, выступив в 1885 году в Казани с обстоятельным докладом по этой проблеме; в последующем он опубликовал работу о судебно-психиатрическом значении психопатии для решения вопроса о вменяемости.

Изучение работ ведущих русских психиатров 80 - 90-х годов XIX века подтверждает, что отечественная психиатрия в это время накопила достаточно большой клинический материал для создания основательного фундамента клинико-нозологической систематики. Эти исследования отличались глубиной и содержательностью, опирались на научно обоснованные подходы к пониманию этиопатогенеза отдельных нозологических единиц (аутоинтоксикация как основа дизнойи, по С.С. Корсакову, «объективная психология» по В.М. Бехтереву). Все это стало предтечей появления на арене европейской психиатрии Э. Крепелина , который, синтезировав опыт, накопленный предшественниками, в самом конце XIX века предпринял революционную попытку утверждения нозологического направления в психиатрии как основы понимания всей психической патологии.

Основной идеей Э. Крепелина была следующая гипотеза: «Течение и исход болезни строго соответствуют ее биологической сущности» . Следуя К.-Л. Кальбауму, он избрал прогрессивный паралич своего рода стандартом и поставил своей задачей из аморфной массы всего остального клинического материала выделить такие же резко очерченные нозологические формы. Эти идеи были высказаны им в IV издании учебника «Психиатрия», вышедшем в 1893 году, хотя еще не были в то время окончательно им сформулированы. Однако уже в этой книге Э. Крепелин утверждал, что периодическая мания и циркулярный психоз родственны между собой. Э. Крепелин показал, что течение кататонии имеет роковой исход для больных, и, несмотря на возможность в некоторых случаях практического излечения, пристальное наблюдение опытного психиатра всегда позволяет обнаружить при этом неизгладимые черты разрушительного процесса, который он обозначил термином «ферблодунг» («поглупение»). К числу таких же процессов он отнес и гебефрению Геккера, и простое слабоумие Дима, и бредовые психозы с систематической эволюцией Маньяна. Всю эту патологию Э. Крепелин объединил как самостоятельную нозологическую форму прогрессирующего психического заболевания, которая была им обозначена как «раннее слабоумие». По течению и прогнозу автор противопоставил раннему слабоумию как заболевание, при котором чередуются фазы мании и депрессии, но при этом не развивается характерное для раннего слабоумия «поглупение».

27 ноября 1898 года Э. Крепелин выступил с докладом на тему: «О диагнозе и прогнозе деменции прекокс», а в 1899 году в VI издании своего «Учебника психиатрии» ввел новое название циркулярной болезни - маниакально-депрессивный психоз. Таким образом, была создана дихотомия двух основных эндогенных заболеваний, различающихся прогнозом - неблагоприятным при раннем слабоумии и благоприятным при маниакально-депрессивном психозе. Паранойю Э. Крепелин выделил в самостоятельную форму заболевания, так как при ней он не нашел признаков заключительного слабоумия.

То, что совершил Э. Крепелин в последние годы XIX столетия, произвело коренной переворот в клинической психиатрии, так как его идеи стали распространяться в разных странах, в том числе и в России, где они были приняты большинством врачей-психиатров (кроме В.П. Сербского). Психиатрическая нозология вышла на первый этап своего развития, что определило перспективу изучения проблем науки в XX веке.

Исключительная научная эрудиция Э. Крепелина позволила ему полно разработать очень стройные концепции и создать классификацию, сохранившую свое значение как образец логически последовательной методической разработки. Сокращенная классификация Э. Крепелина, так называемая малая схема, легла в основу номенклатуры, принятой для отчетов в русских психиатрических больницах. С.С. Корсаков при создании русской национальной классификации включил в нее основные позиции крепелиновской систематики , которая у Э. Крепелина выглядела так:

• Душевные расстройства при травматических повреждениях мозга.
• Душевные расстройства при других органических заболеваниях мозга.
• Душевные расстройства при отравлениях.
• А. Алкоголизм.
• Б. Морфинизм и другие .
• В. Отравления ядами при нарушении обмена веществ (уремия, диабет и др.).
• Г. Расстройства функций эндокринных желез (кретинизм, микседема и др.)
• Душевные расстройства при инфекционных болезнях (тифе и пр.).
• Сифилис мозга, включая табес. Прогрессивный паралич помешанных.
• Артериосклероз. Пресенильные и сенильные душевные расстройства.
• Генуинная эпилепсия.
• Шизофрения (формы раннего слабоумия).
• Маниакально-депрессивный психоз.
• Психопатии (навязчивые состояния, психоневрозы, патологические характеры).
• Психогенные реакции, включая истерические ( , травматический и военный невроз, неврозы испуга, ожидания и пр.).
• Паранойя.
• Олигофрения (идиотизм, имбецильность и пр.).
• Неясные случаи.
• Психически здоровые.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ В НОВОЕ ВРЕМЯ

Новое время (XIX - XX века) наметило пути для укрепления нозологических позиций, которые все более совершенствовались в соперничестве с идеями концепции «единого психоза».

Литература по затрагиваемой проблеме, появившаяся в XX веке, была чрезвычайно обширна, но, как и в прежние времена, неоднозначна. При этом существенно, что после выделения Э. Крепелином в 1896 году дихотомии «маниакально-депрессивный психоз - раннее слабоумие» (которое в 1911 году было обозначено Е. Блейлером термином « ») вновь активизировалась полемика между «нозологами» и сторонниками приоритета понятия «симптомокомплекс» с учетом известных работ А. Гохе, К. Ясперса, К. Шнайдера и др. Как известно, А. Гохе иронически сравнил поиски «болезней» в психиатрии, которые он называл фантомом, с переливанием мутной жидкости из одного сосуда в другой; столь же скептически оценивал нозологическую позицию Э. Кречмер. Э. Крепелин многократно пересматривал свои первоначальные взгляды и в 1920 году стал говорить о «регистрах».

К середине XX века вновь стали достаточно отчетливо постулироваться «антинозологические» установки. Так, М. Блейлер в переизданиях руководства по психиатрии предпочитал говорить не о болезнях, а об аксиальных симптомокомплексах, выделении «основных форм психических расстройств», имея в виду «органический психосиндром, развившийся в результате диффузного поражения мозга»; «эндокринный психосиндром», вызванный заболеваниями эндокринной системы; «острые экзогенные реакции» типа реакции Бонгеффера, возникающие при общесоматических заболеваниях; «психореактивные и психогенные расстройства», вызванные психическими переживаниями; «варианты личности» (психопатии и олигофрении), а также «эндогенные психозы».

Эти основные синдромы действительно составляют ядро всех международных классификаций, принятых в последние десятилетия. Например, МКБ-9 строилась на утвержденной после работ В. Куллена (невроз) и Э. Фейхтерслебена (психоз) дихотомии «невроз - психоз». По мнению Э. Фейхтерслебена, «каждый психоз есть в то же самое время и невроз», это подтвердилось в дальнейшем при тщательном изучении клинического течения таких заболеваний, как шизофрения (эндогения) и органические поражения центральной нервной системы (ЦНС), так как неврозоподобные (непсихотические) картины встречаются практически при любом заболевании, детерминированном нозологически.

Несмотря на то что за последние 100 лет ученые неоднократно пересматривали международную классификацию психических заболеваний, наиболее активно данный процесс идет в последние 20 лет. Это связано с общим прогрессом биомедицинских исследований, развитием генетики, психоиммунологии, эпидемиологии и психофармакологии, с помощью которой удалось не только добиться значительных успехов в области терапии психических заболеваний, но и существенно изменить «лицо болезни», а с нею контингент стационарных и амбулаторных больных.

Связанные с явлениями патоморфоза изменения в формах течения и симптоматики психических заболеваний, значительное увеличение стертых, субклинических проявлений болезни полностью не объясняют необходимость постоянного внимания психиатров к проблемам классификации. Все возрастающее количество различных психосоциальных факторов в условиях индустриализации и урбанизации также оказывает несомненное влияние на развитие психических заболеваний. Зачастую проблемы классификации выходят за рамки нашей дисциплины в связи с пристальным вниманием общества к самому понятию «психическая болезнь» и с развитием так называемого антипсихиатрического движения.

СОЗДАНИЕ МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ

Прогресс в области развития классификации хотя и очевиден - эволюция от МКБ-6 до МКБ-10 (МКБ - Международная классификация болезней), - но, на наш взгляд, недостаточно поступателен. Это связано во многом с противоречивостью подходов к заданной проблеме, с извечным спором нозологического и синдромального принципов классификации, а также с рядом малоизученных субъективных и объективных факторов. Между тем первая международная классификация психических заболеваний была предложена комиссией под председательством Огюста Мореля (Auguste Benedict Morel, 1809-1873) Международному конгрессу по психиатрическим наукам в 1889 году в Париже и насчитывала 11 категорий: мания, меланхолия, периодическое помешательство, прогрессивное периодическое помешательство, деменция, органическое и сенильное слабоумие, прогрессивный паралич, неврозы, токсическое помешательство, моральное и импульсивное помешательство, идиотия. Прообразом Международной классификации болезней явилась Международная классификация причин смерти, которая была одобрена Международным статистическим институтом в 1893 году. С 1900 года данная классификация стабильно пересматривалась каждые последующие 10 лет, служила в основном для статистических целей и не включала какой- либо систематики, связанной с психическими болезнями. Между Первой и Второй мировыми войнами служба гигиены Лиги Наций участвовала в создании классификации путем периодической ревизии «Листа причин смерти и повреждений». В 1938 году в данной классификации (5-й пересмотр) впервые появилась рубрика «Расстройства нервной системы и органов чувств».

В 1948 году ответственность за данную процедуру приняла на себя Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), которая провела очередной, шестой пересмотр «Листа причин смерти и повреждений» и дала ему новое название - «Руководство по международной классификации болезней, повреждений и причин смерти» (МКБ-6). В данном руководстве появился раздел «Психические, психоневрологические и личностные расстройства», включавший в себя десять категорий психозов, девять категорий психоневрозов и семь категорий для обозначения расстройств характера, поведения и умственного развития. Данная классификация была единогласно принята странами - членами ВОЗ, однако в ней почему-то отсутствовали такие понятия, как деменция (слабоумие), некоторые распространенные личностные расстройства и ряд других нарушений. Все это привело к тому, что, несмотря на настоятельные рекомендации ВОЗ, разделом классификации по психическим болезням официально воспользовались лишь в пяти странах: Великобритании, Новой Зеландии, Финляндии, Перу и Таиланде.

Ситуация не сразу вызвала серьезную озабоченность, поэтому соответствующий раздел МКБ-7 (1955 год) появился практически без каких-либо изменений. Между тем, отсутствие общего языка у психиатров в эпоху «психофармакологической революции» 1950-х годов уже служило серьезным тормозом прогресса научных исследований международного уровня в областях психофармакологии и эпидемиологической психиатрии. В 1959 году ВОЗ поручила эмигрировавшему из Австрии в Англию Эрвину Штенгелю (Erwin Stengel) изучить ситуацию, сложившуюся вокруг МКБ-7, тем более что в самой Великобритании, несмотря на официальное признание МКБ-7 правительством, психиатры ее практически игнорировали. В своем объемном докладе Э. Штенгель охарактеризовал отношение психиатров разных стран к МКБ-7 как «амбивалентное, если не циничное», подчеркнув при этом «практически всеобщую неудовлетворенность состоянием психиатрической классификации как национальной, так и международной». Э. Штенгель пришел к выводу, что невозможность (или нежелание) использовать единую номенклатуру терминов обусловлена этиологическим происхождением диагностических дефиниций. И именно различный подход к проблеме этиологии у разных психиатрических школ делал эту проблему столь трудноразрешимой. Тогда же Штенгель выступил с предложением исключить этиологический принцип из международной классификации и употреблять диагностические термины лишь в качестве функциональных наименований, характеризующих отклонения от нормы. В этом же докладе было рекомендовано создать для пользования МКБ глоссарий терминов на максимально большом количестве языков.

После опубликования и обсуждения доклада Штенгеля ВОЗ приступила к работе над МКБ-8, причем одним из основных направлений данного проекта было создание глоссария психиатрических терминов. Оказалось, что в связи с существующими разногласиями между различными психиатрическими школами данная работа потребует слишком много времени и средств, а потому было решено предложить каждой стране подготовить вначале свой собственный вариант.

Опыт работы над национальными глоссариями, безусловно, был весьма полезен при подготовке Международного глоссария терминов. МКБ-8 была принята Генеральной ассамблеей ВОЗ в 1966 году и начала функционировать на национальном уровне с 1968 года, глоссарий же был подготовлен лишь в 1974 году.

Несмотря на то что путь создания первой международной классификации психических заболеваний был тернист и сложен, сам факт ее появления и повсеместного распространения свидетельствует о многом. Он, безусловно, отразил прогресс, достигнутый учеными в областях биологической психиатрии, психофармакологии, социальной психиатрии, а также в эпидемиологических исследованиях.

В 1975 году была принята МКБ-9, которая не содержала радикальных изменений по сравнению со своей предшественницей, однако была дополнена глоссарием, явившимся результатом шестилетней работы психиатров из 62 стран. Несмотря на громоздкость и эклектичность, МКБ-9 стала важным шагом вперед в деле классификации и имела большое практическое значение для развивающихся международных исследований и выработки унифицированного диагноза. Ученых не смущало, что классификация основана на различных принципах, что в ней использовались весьма разнообразные по своей природе показатели (этиологические, симптоматологические, возрастные, поведенческие и др.). Считалось, что такой подход в дальнейшем будет способствовать переходу к многоосевой классификации, а это позволит осуществлять диагностику максимально индивидуально.

Принятие американских классификаций DSM-III и DSM-III-R послужило основой для разработки последней Международной классификации МКБ-10. Нельзя не отметить, что эта классификация принималась в период холодной войны и была не лишена некой авторитарности, так как вводилась под девизом устранения из классификации «вялотекущей шизофрении», якобы искусственно сконструированной в СССР в политических целях. При этом вовсе не принимались во внимание исторические реалии - выделение Э. Блейлером «латентной шизофрении» еще в 1911 году, наличие ряда американских работ о «псевдоневротической шизофрении», описание К. Паскалем шизофрении с психастеноподобной и истероподобной симптоматикой во Франции и др.

Систематика в рамках МКБ-10 отличается, во-первых, тем, что по сравнению с МКБ-9 в ней приведено в три раза большее количество дескрипторов. Данное обстоятельство придает ей своеобразный «инвентаризационный» характер. Кроме того, она, как и DSM-III, эклектична и не следует строго нозологическому принципу, хотя и не исключает такие нозологические формы, как шизофрения и эпилепсия. Однако наряду с рубрикой «шизофрения» в ней имеется и рубрика «шизотипические расстройства», обозначение которых весьма неопределенно, и подчас трудно провести границу между «шизотипическими расстройствами» и «типическими» шизофреническими заболеваниями. Кроме того, в МКБ- 10 уже отсутствуют такие исторически сложившиеся категории «пограничной» психиатрии, как неврозы, психопатии, замененные достаточно аморфным термином «расстройства личности».

Своеобразие данной систематики объективно отражает новый, препарадигмальный период развития психиатрии, формирующийся на фоне исторического развития дихотомии «нозология - симптоматология», которое прослеживается со времен античности как отзвук негласной полемики Косской и Книдской школ, дошедшей до наших дней.

Достаточно неопределенна и размыта рубрика «соматоформные расстройства», что видно из нечеткости самого определения этой диагностической «единицы» и того, что оно включает в себя совершенно разнородные в этиопатогенетическом смысле картины. «Диссоциативные расстройства» обычно в клиническом понимании отождествляются со схизисом, так как в классической работе Э. Блейлера (1911) именно расщепление, диссоциация, схизис относятся наряду с аутизмом и потускнением эмоций к основным симптомам шизофрении. В МКБ-10 «диссоциированные расстройства» в основном описывают различные варианты истерической симптоматики. Практика сегодняшнего дня показывает, что диагностика, например, «легкого депрессивного эпизода» совершенно произвольна и часто натянута, к тому же такая формулировка не дает представления о причине депрессивного состояния (психогения? циклотимия? шизофрения?). Недостаточная четкость понятий и дефиниций МКБ-10, ее громоздкость, включение в сферу психической патологии разнообразных поведенческих состояний позволили антипсихиатрам и антипсихиатрическому движению активно апеллировать к мировой общественности с протестом против психиатрии, ссылаясь прежде всего, как это ни парадоксально, на МКБ-10, якобы узаконивающую оценку всего общества как «ненормального».

По нашему представлению, основы национальной психиатрической классификации все же складывались с учетом исторической трансформации взглядов на основные психические расстройства, которые в зависимости от этиологии и типа течения рассматривались как относительно самостоятельные виды болезней. В целом эти «болезненные единицы», представляющие собой сформированные симптомокомплексы, достаточно четко описаны в классификациях С.С. Корсакова (1893), Ф.Е. Рыбакова (1914), В.А. Гиляровского (1938), A.B. Снежневского, P.A. Наджарова (1983).

В самом общем виде они могут быть представлены следующим образом:

1. Экзогенно-органические психические заболевания:

а) психические нарушения при травмах головного мозга;

б) психические нарушения при инфекционных заболеваниях;

в) психические нарушения при интоксикациях ЦНС;

г) психические нарушения при опухолях головного мозга;

д) психические нарушения при алкоголизме и х;

е) симптоматические психозы, связанные с соматическими неинфекционными заболеваниями.

1. Эндогенные психические заболевания:

а) шизофрения (с непрерывным, приступообразным и периодическим течением)

б) циклофрения (фазофрения, аффектофрения); циркулярные и монополярные психозы; циклотимия;

в) смешанные эндогенные психозы ();

г) паранойя;

д) функциональные психозы позднего возраста; инволюционная меланхолия; инволюционный параноид.

1. Эндогенно-органические психические заболевания:

а) эпилепсия;

б) дегенеративные (атрофические) процессы головного мозга; ; ;

б) задержка психического развития;

в) искажения психического развития.

Нельзя не отметить, что принципы нозологического и симптоматологического подходов на всем протяжении исторического развития и формирования основных концепций постоянно сосуществуют. По мнению А. Кронфельда (1940), они и в дальнейшем будут находиться в единстве, что должно способствовать совершенствованию диагностики и, главное, повышению эффективности терапии.

В современных исследованиях, посвященных классификации психических заболеваний с анализом подходов различных национальных школ, особо подчеркивается важность биологических критериев разграничения психозов, отмечается особая роль биохимических факторов, генетических маркеров, в частности дексаметазоновой пробы при депрессиях.

Работа П.В. Морозова в этом отношении стала первой и важной вехой поиска на данном направлении, первой мультинациональной работой по рассматриваемой теме, утверждавшей приоритет психопатологически-биологического системного подхода для классификации психозов и использования многоцентровых международных коллабораторных программ ВОЗ.

Сложность проблемы во многом объясняется сменой основной парадигмы, что заставляет многих исследователей (Ф. Роберте, 1997; Н. Андреахен, 1997 и др.) вновь говорить о кризисе в психиатрии. В связи с успехами биологии и молекулярной генетики рассматривается возможность использования в целях систематики для анализа отдельных нозологических форм роли генетических факторов в развитии психических заболеваний современных методов молекулярной генетики и генетики количественных признаков.

Такое системное исследование позволит, по мнению ряда ученых, изучить вовлечение в патогенез психических заболеваний генов и на этой основе разработать новые методы диагностики и лечения психических заболеваний. Н. Андерсен полагает, что психиатрия будущего станет развиваться как биологическая наука, основанная на данных нейробиологических исследований, и основной акцент будет сделан на симптоматологическом подходе. В России работы В.И. Трубникова, Г.П. Пантелеевой, Е.И. Рогаева и др. акцентируют внимание на том, что существующие классификации клинических форм психических заболеваний не учитывают их генетической гетерогенности. Формирование коллекции ДНК больных эндогенными психозами и перспективы подобных исследований дают основания для успешного развития новой области психиатрии - молекулярной психиатрии. К сожалению, большинство работ этого направления осуществляется не в нашей стране. Расширение молекулярно-генетических исследований и биологических изысканий направлено на поиски особых мутаций в генах, которые могут быть вовлечены в основные биохимические пути обмена и привести к обнаружению единичных мутаций, обусловливающих нарущение определенных психических функций.

Как справедливо отмечал В.П. Эфроимсон, показанные на примере нервных болезней положения о наследовании имеют универсальное значение для клинической генетики. Они заставляют врача ориентироваться не на болезнь как таковую, а на ее конкретные формы, так что необходимо быть готовым к обнаружению под покровом клинически сходной симптоматики в разных семьях совершенно различных патологий. Это может приблизить психиатрию к достижению более точного знания об этиологии психических заболеваний на генно-молекулярном и даже атомарном уровнях при тех состояниях, которые в существующих классификациях рассматриваются подчас как самостоятельные нозологические формы. Теперь мы знаем о том, например, что при некоторых видах у ряда больных существует заинтересованность I и XXI хромосом, о том, что хорея Гентингтона определяется методом ДНК-диагностики с точным установлением поражения короткого плеча IV хромосомы и т.д. Подобные изыскания позволяют предполагать, что в XXI веке может возникнуть новый подход к терапии психических заболеваний, а именно генотерапия, о чем достаточно уверенно говорят современные генетики. Безусловно, на новом уровне развития молекулярной психиатрии будут совершенствоваться и методы клинической психопатологической диагностики. Если говорить о парадигме психиатрии XXI века, то нужно иметь в виду ряд исследований, посвященных этому вопросу. Так, в работах G. Engel 1977-1988 годов, сформулирована и развита биопсихосоциальная модель психиатрии, которая обеспечивает, по мнению автора, новое мышление психиатра и определяет новые подходы к пониманию причин отклонения в поведении человека и соответственно к обеспечению здоровья, нормального развития и успехов в лечении психических заболеваний.

Обоснование ценности биопсихосоциальной модели автор дает на фоне рассмотрения многих философских теорий - механицизма, дуализма, детерминизма, ньютоновских воззрений, а также достижений современной физики.

A. Beigel (1995) полагает, что XX век принес в психиатрию много выдающихся изменений, каждое из которых доминировало в течение 20 лет и более. К таким изменениям он относит формирование классической психиатрии Э. Крепелином и Э. Блейлером, теорию Зигмунда Фрейда о роли бессознательного, внедрение в практику эффективных психофармакологических средств и связанное с этим выведение большого числа психически больных за стены психиатрических стационаров, а в конце столетия таким новым явлением стала быстрая эволюция психиатрии, обусловленная открытиями в области нейронаук, которые возродили интерес к этиологии и нозологии психозов.

На пороге нового столетия, по мнению автора, психиатры должны выработать мировоззрение, которое сближало бы их с представителями других медицинских дисциплин, ибо только полное взаимопонимание обеспечит успешное развитие психиатрии в будущем. Пересмотр мировоззрения возможен лишь при критическом отношении профессионалов к состоянию современной психиатрии. В связи с этим авторы считают важным выдвинуть следующие принципиальные позиции для успешного продвижения в будущее: принятие всеми психиатрами биосоциальной модели психиатрии, осознание значения для психиатрии ее научных основ, а именно достижений в области молекулярной биологии, биохимии, генетики и развития новых методов исследования мозга; понимание того, что психиатрия является медицинской дисциплиной и главным ее приоритетом должны быть защита человеческих ценностей и прав, уважение к больному и укрепление его позиций.

Д. Чернышев

Великий американский психиатр Гарри Стэк Салливан утверждал, что человеческую личность можно изучить лишь с помощью научного исследования межличностных отношений. Он считал, что наше личностное развитие происходит только в социуме и без других людей мы были бы лишены личности.

«Личность не может быть изолированной от комплекса межличностных отношений, в которых человек существует» (Sullivan, 1953а, р. 10).

Межличностная теория (interpersonal theory) Салливана подчеркивает важность различных этапов развития в жизни человека: младенчества (infancy), детства (childhood), ювенильной эры (juvenile era), предъюности (preadolescence), ранней юности (early adolescence), поздней юности (late adolescence) и зрелости (adulthood). В основе здорового психического развития человека лежит способность устанавливать близкие отношения с другими людьми. Помехой удовлетворительным межличностным отношениям может служить тревога (anxiety). Возможно, наиболее критическим периодом развития человека является отроческий период - время, когда дети впервые приобретают способность устанавливать близкие отношения с другими людьми, но еще не достигли возраста, когда эти отношения осложняются сексуальным интересом. Салливан считал, что показателем здорового развития служит способность человека испытывать дружеские чувства и сексуальный интерес к одному и тому же лицу.

Гарри Стэк Салливан был первым американцем, создавшим наиболее полную, исчерпывающую теорию личности. Его идеи о природе человеческой личности явились отражением его собственного жизненного опыта и пережитого в детстве одиночества, которое, собственно, и помогло создать теорию, подчеркивающую важность межличностных отношений. Несмотря на то что язык и формулировки Салливана довольно сложны, он обладал исключительной проницательностью и способностью понимать людей. Эти качества позволили ему ярко и выразительно описать тревогу, межличностные отношения и этапы психологического развития человека.

Биографический экскурс.

Гарри Стэк Салливан (Harry Stack Sullivan) родился 21 февраля 1892 года на маленькой ферме близ Норича, штат Нью-Йорк. В детстве он был очень одинок, страдал шизофренией, пережив по крайней мере один случай ее обострения. Может быть, именно собственная болезнь, делавшая порой почти невозможным нормальный контакт с окружающими, подвигла Салливана на изучение психиатрии и привела в конечном счете к созданию теории межличностных отношений.

Так или иначе, но Салливан переехал в Чикаго, начав обучаться там медицине и продолжать свое лечение, в частности прошел более семидесяти часов психоанализа. В 1917 году, когда Соединенные Штаты вступили в Первую мировую войну, Салливан только что окончил Чикагский медицинский колледж и сразу же попал в армию. После войны он продолжил службу в качестве медика в Федеральном совете профессионального образования, а затем в Службе народного здоровья.

В 1922 году Салливан начал работать в столичной больнице Св. Елизаветы (Вашингтон, округ Колумбия). Там он впервые применил радикальные методы лечения пациентов, страдающих особо серьезными психическими расстройствами. С этого времени и до начала 30-х годов Салливан занимался исследованиями в области шизофрении, заработав себе репутацию блестящего клинициста. Переехав из Вашингтона в Таусон, штат Мэриленд, Салливан продолжил свои занятия, сотрудничая с медицинской школой Мэрилендского университета и работая в больнице Шеппарда и Е. Пратта. Рукописи Салливана о шизофрении, относящиеся к этому периоду, впоследствии были собраны его учениками и опубликованы отдельной книгой под названием Schisofrenia as a human process («Шизофрения как человеческий процесс», N. Y., 1962). Кроме того, именно там, в Таусоне, Салливан в 1929 году начал формулировать основные положения своей теории межличностных отношений.

Приобретя значительный опыт в области психиатрии, Салливан в 1931 году переехал в Нью-Йорк и открыл собственный кабинет, в котором изучал у пациентов обсессивные процессы. Уже будучи признанным специалистом и модным врачом с обширной практикой (его кабинет располагался на Парк-Авеню), Салливан продолжал учиться. Так, он прошел у Клары Томпсон (C. Thompson) официальный курс обучения психоанализу.

Еще работая в больнице Св. Елизаветы, Салливан познакомился с признанным главой нейропсихиатрии Уильямом Алансоном Уайтом и теперь стал президентом Психиатрического фонда Уайта (1933), а через несколько лет, в 1936 году занял пост директора основанного фондом учебного заведения - Вашингтонской школы психиатрии. К этому времени теория межличностных отношений окончательно была разработана, и в 1938 году Салливан стал соиздателем, а затем единственным издателем журнала «Психиатрия», в котором публиковались материалы, посвященные этой теории.

Лекции, которые Салливан читал студентам Вашингтонской школы психиатрии в 1943–1947 годах, после его смерти также были изданы его последователями и учениками. Лекции 1943 года вошли в книгу Clinical studies in psychiatry («Клинические исследования в психиатрии», N. Y., 1956), на основе цикла лекций 1944–1945 годов составлена книга The psychiatriс interview («Психиатрическое интервью», N. Y., 1954), а лекции 1946–1947 годов вышли под названием The interpersonal theory of psychiatry («Межличностная теория психиатрии», N. Y., 1953).

Занимаясь медицинскими исследованиями и педагогикой, Салливан не терял связи с армией США, социальными и государственными службами. В 1940–1941 годах он работал консультантом в системе призывной службы, а во время войны разрабатывал процедуры отбора, укрепления морали и эффективного лидерства. В конце 40-х годов Салливан представлял США в подготовке различных проектов ЮНЕСКО и участвовал в проекте по изучению влияния напряженности на международные отношения. В 1948 году он стал членом комиссии по подготовке всемирного Конгресса по психическому здоровью.

По иронии судьбы, отношения самого Салливана с людьми редко доставляли ему удовольствие и на протяжении всей жизни оставались поверхностными и амбивалентными. Тем не менее, вопреки этим трудностям или, возможно, именно благодаря им, Салливан внес огромный вклад в понимание природы человеческой личности. Другими словами, «спася других, он жертвовал собой… он так и не достиг ни непосредственности в общении, ни способности к близким отношениям: его собственная школа межличностных отношений работала лишь ради других» (Lestor Haven, 1987, p. 184).

Салливан умер 14 января 1949 года в Париже, по пути домой с собрания Исполнительного совета Всемирной федерации психического здоровья, проходившего в Амстердаме. После него не осталось семьи - только груды рукописей, завещанных Психиатрическому фонду Уайта, которые были бережно разобраны и опубликованы верными учениками, продолжающими дело жизни Гарри Стэка Салливана.

Основные понятия.

Основополагающие понятия в теории личности, разработанной Салливаном, это напряжения и трансформации энергии, причем данные термины следует понимать в чисто физическом смысле. Подобно тому как в классической механике Ньютона энергия тела существует в виде потенциальной и кинетической, Салливан представлял человеческую личность как когнитивную систему, энергия в которой может существовать либо в виде напряжений (потенциальных возможностей действий), либо в виде непосредственных действий (трансформаций энергии). Напряжения, в зависимости от происхождения, подразделяются Салливаном на согласовывающие (потребности) и рассогласовывающие (тревога).

Трансформации энергии упорядочиваются и превращаются в конкретные образцы поведения, которые характеризуют человека в течение всей его жизни - динамизмы, которые Салливан делит на два основных класса. Первый из них связан со специфическими участками тела, включая рот, анус и гениталии, а второй относится к напряжениям и состоит из трех категорий: рассогласовывающие, изолирующие и согласовывающие.

Рассогласовывающие динамизмы включают все деструктивные образцы поведения, связанные с озлобленностью; изолирующие динамизмы включают образцы поведения, не относящиеся к межличностным отношениям, например сексуальное влечение; согласовывающие динамизмы - это полезные образцы поведения, такие, как близость и Я-система.

Напряжения.

«Напряжения могут рассматриваться как насущная необходимость в конкретных энергетических трансформациях, которые рассеют напряжение, что часто сопровождается изменением „ментального“ состояния, изменениями сознания, по отношению к которым применим термин „удовлетворение“» (1950, р. 85). Напряжения (tensions) вызываются потребностями или тревогой. Напряжения, вызываемые потребностями, представляют собой потенциальную возможность продуктивных действий, в то время как напряжения, вызываемые тревогой, влекут за собой непродуктивное или деструктивное поведение. Салливан считал, что любое напряжение является потенциальной возможностью действовать, которая может быть осознанной или неосознанной. Многие напряжения - такие как, например, тревога, предчувствие, дремота, голод, сексуальное возбуждение - не всегда присутствуют на сознательном уровне. В действительности почти все ощутимые напряжения являются по крайней мере частичным искажением действительности.

Напряжения, вызванные потребностями, отличаются от напряжений, связанных с тревогой, тем, что они являются целостными или согласовывающими (conjunctive). Тревога же по своей природе является рассогласовывающей (disjunctive).

Потребности

Первый из описанных Салливаном видов напряжений - это потребности (needs). Они вызываются биологическим дисбалансом между человеком и физико-химической средой внутри и вне его организма. Потребности имеют эпизодический характер: однократно удовлетворенные, они временно теряют свою силу, но спустя некоторое время возникают снова. Потребности выстраиваются в иерархические ряды, причем нижестоящие должны быть удовлетворены в первую очередь.

Салливан выделяет понятие межличностная потребность (interpersonal need). Самая основная межличностная потребность - потребность в ласке (tenderness). Потребность в ласке присуща каждому человеку, поскольку она связана с нормальным психическим состоянием.

В зависимости от возраста индивида один и тот же вид потребностей выражается и удовлетворяется по-разному. У младенца потребность получать ласку может выражаться в виде плача, улыбки или гуления, а потребность матери отдавать ласку - в форме нежных прикосновений к ребенку, его пеленания, укачивания. Так, чтобы удовлетворить потребность в ласке, младенец использует рот, а мать - руки.

Потребности подразделяются на общие (general) и зональные (zonal). Общие потребности включают потребность в воздухе, пище и воде, а зональные связаны с определенными частями тела. Некоторые части тела однако используются для удовлетворения и общих и зональных потребностей. Так, например, с помощью рта человек получает пищу и воздух, удовлетворяя тем самым общие потребности, и говорит, удовлетворяя зональную потребность в оральной деятельности. Руки также могут использоваться для удовлетворения обоих типов потребностей: например, потребности в ласке (общая) и потребности в мануальной деятельности (зональная). Аналогично и другие зоны тела, такие как анус и гениталии, могут быть использованы для удовлетворения обоих типов потребностей.

Различные зоны тела становятся важными в очень ранний период жизни: кроме того что они участвуют в удовлетворении общих потребностей, они начинают играть важную и продолжительную роль в межличностных отношениях. Удовлетворяя общие потребности в пище, воде и т. д., младенец расходует меньше энергии, чем для этого необходимо. Излишек энергии преобразуется в последовательные характерные формы поведения, которые Салливан называет динамизмами (dynamisms).

Второй тип напряжения, рассогласовывающие, объединены Салливаном под общим названием тревога (anxiety). Тревога - переживание, связанное с воображаемой или реальной угрозой безопасности. Тревога отличается от напряжений, связанных с потребностями, тем, что она является неопределенной и не побуждает к каким-либо последовательным действиям. Так, если младенец хочет есть (потребность), причина его дальнейших действий ясна, но если он испытывает чувство тревоги, то едва ли может сделать что-либо, чтобы избавиться от этого напряжения.

Салливан утверждал, что тревога изначально появляется у человека не в результате каких-либо реальных событий окружающего мира. Она передается младенцу от родителя в результате процесса эмпатии (empathy). Тревога, которую испытывает мать, неизбежно ведет к появлению ее и у младенца. Поскольку все матери тревожатся о своих малышах, все младенцы становятся до некоторой степени тревожными.

Согласно Салливану, непосредственная борьба с тревогой, испытываемой человеком в этом возрасте, практически невозможна. Как младенец не способен уменьшать степень своей тревоги, так и родитель, не понимая происходящего, не может с его тревогой бороться. Любые признаки тревоги или угроза безопасности младенца приводят к тому, что родитель пытается удовлетворить его потребности. Так, например, мать может накормить своего плачущего ребенка, испытывающего тревогу, ошибочно приняв ее за голод. Если ребенок отказывается принимать пищу, мать начинает тревожиться еще больше, что повышает уровень тревоги у младенца. В конце концов уровень тревоги ребенка становится настолько высоким, что начинает препятствовать процессам сосания и глотания.

В отличие от напряжений, связанных с потребностями, тревога не способствует их удовлетворению, а препятствует ему. Тревога оказывает отрицательное воздействие не только на младенцев, но и на взрослых. Она тормозит развитие полноценных межличностных отношений. Салливан (1953) уподоблял высокий уровень тревоги удару по голове. Тревога делает нас неспособными учиться, сужает диапазон восприятия, ослабляет память и может привести даже к полной ее потере (амнезии). Тревога уникальна: заставляя нас следовать детскому желанию безопасности, она порождает поведение, препятствующее нам учиться на своих ошибках. Результатом других напряжений обычно являются действия, направленные на освобождение от этих напряжений. Отличие тревоги и одиночества от других переживаний состоит в том, что они абсолютно бесполезны, нежеланны и неприятны. Тревога приносит страдания, и мы имеем естественную тенденцию избегать ее, предпочитая состояние эйфории (euphoria) или полного отсутствия напряжения. Этим рассуждениям Салливан подвел простой итог: «присутствие тревоги гораздо хуже ее отсутствия» (1954, р. 100).

Поскольку очевидно, что гнев и страх могут приносить реальную пользу, вызывая действия, которые способствуют адаптации и/или изменению человеком окружающего мира, Салливан провел дефиницию между этими понятиями и тревогой. Во-первых, тревога обычно возникает из комплекса межличностных ситуаций и осознается довольно смутно; страх осознается более четко, и его причины найти гораздо проще. Во-вторых, тревога не приносит абсолютно никакой пользы. Она может привести к полезным действиям лишь тогда, когда трансформируется в другое напряжение, например в гнев или страх. В-третьих, тревога препятствует удовлетворению потребностей, в то время как страх иногда помогает нам удовлетворить некоторые из них. Тревогу можно определить как «напряжение, которое препятствует действиям, направленным на удовлетворение потребностей» (Sullivan, 1953b, p. 44).

Трансформации энергии.

В классической механике Ньютона энергия преобразуется из кинетической в потенциальную и vice versa путем работы. По аналогии с этим Салливан назвал трансформацией энергии (energy transformations) напряжение, которое преобразуется в действия, явные или скрытые. Этот несколько неуклюжий термин относится к нашим поступкам, направленным на удовлетворение потребностей и снижение уровня тревоги. Не все преобразования энергии имеют вид конкретных действий, - многие из них принимают форму эмоций, мыслей или поступков, совершаемых втайне от людей.

По поводу трансформаций энергии, характерных для конкретного индивида, Салливан писал следующее: «Исследуя свое прошлое, каждый может обнаружить, что составляющие его жизнь паттерны трансформации напряжения и энергии удивительным образом выступали как то, чему обучало нас общество» (1950, р. 83). Упорядоченные трансформации энергии - паттерны - Салливан назвал динамизмами.

Динамизмы.

Салливан называл конкретные образцы поведения, которые характеризуют человека в течение всей его жизни, динамизмами (dynamisms) - термином, который означает примерное то же самое, что особенности или характерные черты. Он описывал динамизм как «относительно устойчивый паттерн энергетических трансформаций, периодическое возникновение которого характерно для организма на протяжении всей его жизни» (1953, р. 103).

Динамизмы подразделяются на два основных класса. Первый из них связан со специфическими участками тела, включая рот, анус и гениталии, а второй относится к напряжениям и состоит из трех категорий: рассогласовывающие, изолирующие и согласовывающие. Рассогласовывающие динамизмы включают все деструктивные образцы поведения, связанные с озлобленностью; изолирующие динамизмы включают образцы поведения, не относящиеся к межличностным отношениям, например сексуальное влечение; согласовывающие динамизмы - это полезные образцы поведения, такие, как близость и Я-система.

Рассогласовывающий динамизм: озлобленность

Озлобленность (malevolence) - это динамизм злости и ненависти, который характеризуется чувством, что человек живет среди врагов (Sullivan, 1953b). Озлобленность часто принимает форму застенчивости, вредности, жестокости или других видов антиобщественного поведения. Салливан (1953b) описал озлобленность так: «Жизнь была чудесной до тех пор, пока мне не пришлось начать общение с людьми» (р. 216).

Озлобленность возникает в возрасте 2–3 лет, когда дети начинают игнорировать и отвергать действия, которые фактически были проявлением материнской ласки. Многие родители пытаются контролировать поведение своих детей с помощью наказаний (причинение физической боли, порицания). В результате дети начинают воздерживаться от любых проявлений потребности в ласке, защищая себя с помощью недоброжелательного отношения к окружающим, озлобленности. Родителям становится все труднее воздействовать на ребенка с помощью ласки, что, в свою очередь, закрепляет его негативное отношение к окружающему миру.

Изолирующий динамизм: сексуальное влечение

В отличие от многих других теоретиков, считающих сексуальное влечение следствием инстинкта продолжения вида и соответственно одной из важнейших причин межличностного общению, Салливан предполагал, что сексуальное влечение (lust) является изолирующей потребностью, не требующей обязательного присутствия другого человека для своего удовлетворения. Она проявляет себя в форме аутоэротичного поведения, даже если объект сексуального влечения - другой человек.

Сексуальное влечение является очень мощным динамизмом в период юности, когда оно зачастую ведет к снижению самооценки. Сексуальная активность человека часто отвергается другими, что увеличивает уровень его тревоги и подавляет чувство собственной ценности. Кроме того, сексуальное влечение часто служит помехой близким отношениям, особенно в период ранней юности.

Согласовывающий динамизм: близость

По мнению Салливана, основная межличностная потребность - потребность в ласке (tenderness). Изначально именно эта потребность проявляется в согласовывающем динамизме близости (intimacy). Близость, однако, более специфична и предполагает тесные отношения между двумя людьми, имеющими более или менее равный статус, - людьми, которые должны воздействовать друг на друга при помощи сотрудничества. Каждый из них видит в другом равную себе личность, а не только объект наслаждения.

Близость является целостным динамизмом, который направлен на то, чтобы вызвать у партнера симпатию, нежность и преданность и тем самым избавиться от двух неприятных чувств - тревоги и одиночества. Поскольку близость помогает нам избежать их, она является очень полезной и к ней стремится большинство здоровых людей.

Близость развивается у детей перед половой зрелостью - во время предъюношеского периода - и обычно существует между детьми одного пола. Близкие взаимоотношения с человеком противоположного пола возникают в период поздней юности или даже зрелости. Поскольку близость - это динамизм, требующий равных отношений, она не всегда существует между родителями и детьми и возникает лишь тогда, когда ребенок становится взрослым и начинает видеть в родителе равного себе.

И ласка, и близость тесно связаны с популярным термином любовь. Ласка, возникающая при общении ребенка с матерью, отцом, братом, сестрой, друзьями, домашними животными, вводит ребенка в состояние эйфории. Близость же ограничивается нежными чувствами, которые один человек питает к другому, равному себе.

Я-система

В качестве центрального динамизма, обеспечивающего нормальное функционирование человеческой личности, Салливан постулировал так называемую Я-систему. Я-система (self-system) - комплексный образец поведения, который обеспечивает безопасность личности, защищая ее от тревоги. Я-система - согласовывающий динамизм, возникающий из межличностного общения.

Интеллект и предвидение позволяют людям улавливать малейшие колебания уровня тревоги. С одной стороны, предупреждение служит сигналом, приводящим людей в готовность к повышению уровня тревоги, давая им возможность защитить себя; с другой стороны, оно делает Я-систему устойчивой к изменениям и предохраняет людей от выгод, которые можно извлечь из опыта переживания тревоги. Поскольку первичная задача Я-системы - это защита людей от тревоги, «Я-система является основным камнем преткновения, препятствующим положительным изменениям личности» (Sullivan, 1953, р. 169). Личность не статична, и особенно она подвержена изменениям на этапе перехода на следующую ступень развития, когда начинают появляться новые потребности.

«Я выступает содержанием сознания во всех случаях, когда человек вполне комфортно чувствует себя в плане самоуважения, престижа среди товарищей и того уважения и почитания, которые ему высказываются» (Sullivan, 1964, р. 217).

Я-система развивается в возрасте 12–18 месяцев, когда ребенок начинает понимать, какие поступки поднимают уровень тревоги, а какие снижают. До этого основными формами неприятных переживаний были страх и боль, которые, казалось, возникали независимо от поведения ребенка. Однако когда мать начинает процесс воспитания, поощряя ребенка за одни поступки и наказывая за другие, наказание и неодобрение порождают третье неприятное чувство - тревогу.

По мере развития Я-системы у человека начинает формироваться устойчивый мысленный образ самого себя, поэтому любой межличностный опыт, который воспринимается как несогласующийся с этим мысленным образом, становится угрозой безопасности. Чаще всего люди стремятся отрицать или искажать межличностный опыт, который вступает в конфликт с их самооценкой. Например, когда людей, у которых мнение о себе слишком высокое, называют некомпетентными, они могут посчитать, что это глупость или просто шутка. В результате человек пытается защитить себя от межличностных напряжений с помощью действий, обеспечивающих безопасность (security operations). Целью этих действий является снижение чувства неуверенности и тревоги, которые возникли вследствие того, что самооценка подверглась угрозе.

Салливан описывает два основных действия, обеспечивающие безопасность это диссоциация и селективное игнорирование.

Диссоциация (dissociation) включает в себя стремления и потребности, которые человек не хочет допускать в сознание. В некоторых случаях детские переживания становятся диссоциированными и не включаются в Я-систему: например, когда ребенка не наказывают и не поощряют за его поведение. Переживания взрослого человека также могут стать диссоциированными, если не соответствуют стандартам поведения данного человека. Однако эти переживания не исчезают: они продолжают влиять на личность на подсознательном уровне. Диссоциированные образы и переживания могут проявляться в снах, мечтах или других бессознательных действиях и направлены на обеспечение безопасности.

Селективное игнорирование (selective inattention) - это отказ замечать вещи или явления, которые человек не хочет замечать. Селективное игнорирование отличается от диссоциации. Селективно игнорируемые переживания более приемлемы для сознания и более ограничены в возможностях. Они возникают после того, как устанавливается Я-система, и активизируются, когда мы пытаемся заморозить переживания, которые с ней не согласуются. Например, люди, которые считают себя добросовестными водителями, всегда соблюдающими правила дорожного движения, могут «забывать» о множестве случаев, когда они превышали скорость или не останавливались у знака «стоп». Селективно игнорируемые ощущения, так же как и диссоциированные переживания, воздействуют на человека, даже если не осознаются им, и определяют, какие фрагменты этих переживаний будут присутствовать в сознании, а какие - будут игнорироваться и отрицаться.

Поскольку и диссоциация и селективное игнорирование искажают наше восприятие действительности, Салливан называл действия, обеспечивающие безопасность, «мощным тормозом личностного развития» (1953, р. 374).

Уровни знания.

Следующим важнейшим отличием теории Салливана от предшествующих теорий личности является его концепция уровней обработки информации - уровней знания. Салливан различал три уровня знания: прототаксический, паратаксический и синтаксический. Уровни знания относятся к восприятию, воображению и пониманию. Переживания на прототаксическом уровне необходимы для общения; паратаксический опыт является личностным, предшествует логике и может передаваться только в искаженной форме; синтаксическое знание играет важную роль в межличностном взаимодействии.

«Человек живет прошлым, настоящим и ближайшим будущим, все это существенно для объяснения его мыслей и действий» (Sullivan, 1950, р. 84).

Прототаксический уровень

Прототаксический опыт «может рассматриваться как дискретный ряд кратковременных состояний испытывающего ощущения живого существа» (1953, р. 29). На прототаксическом уровне (prototaxic level) происходят самые ранние и примитивные переживания младенца. Поскольку эти переживания нельзя связать с другими, их очень трудно описать или определить. Мы можем попытаться понять предложенный Салливаном термин, представив себе ранний субъективный опыт новорожденного ребенка. Этот опыт должен быть в какой-то степени связан с различными участками тела. Новорожденный чувствует голод и боль, и эти прототаксические переживания выливаются в конкретные действия, например в плач или сосание. Младенец не знает причин своих действий и не видит никакой связи между ними и состоянием сытости. В период раннего младенчества голод и боль являются прототаксическими переживаниями, поскольку они не могут быть дифференцированы ни друг от друга, ни от другого стимула. Так же как и недифференцированные переживания, события, происходящие на прототаксическом уровне, присутствуют только в подсознании. Прототаксический уровень является необходимой предпосылкой существования двух других.

У взрослых прототаксические переживания имеют форму кратковременных ощущений, образов, чувств, настроений и впечатлений. Эти примитивные образы, появляющиеся во время сна или бодрствования, воспринимаются неясно или же являются бессознательными. Их никак нельзя связать с другими переживаниями, лишь иногда мы можем сказать другому человеку, что нас посетило странное чувство, которое нельзя описать словами.

Паратаксический уровень

Второй уровень знания, присущий как человеку, так, по-видимому, и животным, - паратаксический (parataxic level). Паратаксические переживания предшествуют логике и обычно являются результатом того, что человек усматривает причинно-следственную связь между двумя случайными событиями. Знания на паратаксическом уровне более четко дифференцированы, чем прототаксические переживания, но их значение остается скрытым. Паратаксические знания могут быть связаны с другими только в искаженной форме.

Паратаксический уровень знания появляется в раннем младенчестве и продолжает играть важную роль в жизни человека в течение всей его жизни. Например, младенец, сосущий грудь, сначала не видит связи между сосанием и получением пищи, но очень скоро он обнаруживает связь между своим поведением и поведением матери. Поскольку сосание и кормление происходят случайно и совпадают по времени, младенец считает, что процесс сосания является причиной процесса кормления. Эта видимость причинно-следственных отношений между двумя событиями, происходящими в тесном временном промежутке, называется паратаксическим искажением (parataxic distortion).

Так, например, чтобы получить сладость, ребенку нужно произнести слово «пожалуйста». Однако он может прийти к ошибочному выводу о том, что его просьба вызвана появлением сладости. Это является паратаксическим искажением, поскольку произнесение слова «пожалуйста» само по себе не является причиной появления сладости. Человек, который угощает ребенка, должен присутствовать при произнесении этого слова и быть в состоянии выполнить просьбу. Если такого человека нет, то ребенок может просить об этом Бога или воображаемых людей. Многие поступки взрослых являются причиной подобного паратаксического мышления. Примером паратаксического мышления могут служить суеверия.

Синтаксический уровень

Третий, и высший, присущий только человеку уровень знания - синтаксический (syntaxic level). Переживания, которые являются общепризнанными и могут быть переданы с помощью символов, со значением которых в той или иной степени согласны большинство людей, находятся на синтаксическом уровне. Общепризнанными, например, являются слова, поскольку разные люди более или менее согласны с их значениями. Основными символами, которые люди используют для общения друг с другом, являются символы языка - слова и жесты.

Первые следы синтаксического знания появляются в возрасте 12–18 месяцев, когда звук или жест приобретают одно и то же значение для родителей и ребенка. Синтаксический уровень знания начинает преобладать по мере того, как ребенок овладевает речью, но никогда полностью не вытесняет прототаксическое и паратаксическое знание. Переживания взрослого человека происходят на всех трех уровнях.

Итак, Салливан считал, что переживания человека происходят на трех уровнях знания: прототаксическом, паратаксическом и синтаксическом. Переживания бывают трех видов: напряжения (потенциальные возможности действий) и трансформации энергии (непосредственные действия). Некоторые действия формируют последовательные образцы поведения, называемые динамизмами. Салливан также различал две категории напряжений: потребности, которые являются согласовывающими или полезными для развития, и тревогу, рассогласовывающую межличностные отношения и препятствующую удовлетворению потребностей. Табл. 21.1 обобщает концепцию Салливана.

Переживания происходят на трех уровнях: прототаксическом, паратаксическом и синтаксическом. Кроме этого, существует два вида переживаний - напряжения и трансформации энергии.

I. Напряжения (потенциальные возможности действий).

А. Потребности (согласовывающие, помогающие личности обрести целостность).

1. Основные потребности (способствуют общему психическому здоровью человека):

а) межличностные (ласка, близость и любовь);

б) физиологические (пища, воздух, вода и т. д.).

2. Зональные потребности (могут также участвовать в удовлетворении основных потребностей):

а) оральные;

б) генитальные;

в) мануальные.

Б. Тревога (рассогласовывающая и препятствующая удовлетворению потребностей).

II. Трансформации энергии (явные или скрытые действия, направленные на удовлетворение потребностей или на уменьшение уровня тревоги). Некоторые трансформации энергии превратились в последовательные образцы поведения, называемые динамизмами.

III. Динамизмы (особенности или образцы поведения):

A. Озлобленность (чувство, что человек живет среди врагов).

Б. Близость (опыт, характеризующийся тесными межличностными отношениями с другим человеком, имеющим более или менее равный статус).

B. Сексуальное влечение (изолирующий динамизм, характеризующийся объективным сексуальным интересом к другому человеку).

Персонификации.

Одна из важнейших концепций созданной Салливаном теории личности - это понятие персонификаций (personifications). В течение всей своей жизни, начиная с младенчества, мы строим мысленные образы самих себя и других людей. Эти мысленные образы, называемые персонификациями, могут быть как адекватными, так и искаженными нашими потребностями и тревогой. Первоначально сформировавшиеся в изолированной межличностной ситуации, персонификации в дальнейшем закрепляются в качестве стереотипов и начинают влиять на отношение к другим людям, искажая их реальные образы.

Салливан (1953b) описал три вида персонификаций, которые развиваются в период младенчества: мать-плохая, мать-хорошая и Я. Кроме этого, некоторые дети формируют персонификацию идола (воображаемого товарища).

Мать-хорошая, мать-плохая

Первый из формируемых любым человеком мысленных образов - это персонификация мать-плохая (bad-mother personification). Персонификация мать-плохая рождается из младенческого опыта, связанного с «плохим соском» - соском, который не удовлетворяет потребность в пище. Не имеет значения, сосок ли это материнской груди или соска, надетая на рожок, из которого мать, отец или няня кормят ребенка. Персонификация мать-плохая является недифференцированной, поскольку включает всех людей, которые ухаживают за ребенком. Она является не точным образом «настоящей» матери, а лишь неясным представлением ребенка о том, что его неправильно кормят.

Персонификация мать-хорошая (good mother) основана на материнской ласке и поддержке, представлении о «хорошем соске», приносящем удовлетворение. Мать-хорошая возникает после формирования персонификации мать-плохая. Эти две персонификации, одна из которых основана на восприятии младенцем тревожной и агрессивной матери, а другая - спокойной и ласковой матери, складываются в комплексную персонификацию, состоящую из противоположных качеств, проецируемых на одного и того же человека. Однако пока младенец не овладел речью, эти два противоположных образа матери могут спокойно сосуществовать друг с другом.

Персонификации Я

Персонификации Я (me) формируются у ребенка в результате межличностного общения, после того как создан образ матери. В период младенчества ребенок приобретает три вида персонификаций Я (я-плохой, я-хороший, не-я), каждая из которых связана с развитием понятия о себе или своем теле. Персонификация я-плохой является следствием наказаний и неодобрения, которые младенец получает от матери. Возникающая в результате тревога достаточно сильна, чтобы младенец понял, что поступил нехорошо, но не настолько серьезна, чтобы стать причиной диссоциации или селективного игнорирования. Так же как и другие персонификации, я-плохой вырисовывается из межличностных ситуаций. Так, младенец может понять, что он поступил неправильно, только с помощью другого человека. Как правило, этим человеком является мать-плохая.

Персонификация я-хороший является результатом переживаний младенца, связанных с одобрением и поощрением. Когда младенец получает от матери ласку, он чувствует, что он хороший. Такой опыт снижает уровень тревоги и создает персонификацию я-хороший.

Персонификацию не-я и последующую диссоциацию или селективное игнорирование может сформировать у младенца внезапная сильная тревога. Когда ребенок отрицает эти переживания, воспринимая их не относящимися к его Я, они становятся частью персонификации не-я. Эти персонификации не-я также встречаются и у взрослых и могут проявляться в виде снов, шизофрении и других диссоциированных реакций. Салливан считал, что этому кошмарному опыту всегда предшествует предупреждение. Когда взрослые испытывают внезапную сильную тревогу, их охватывает чувство панического страха. Несмотря на то что эти переживания делают людей неспособными участвовать в межличностных отношениях, они служат ценным сигналом, предупреждающим о приближении шизофренических реакций. Эмоция панического страха может быть испытана во сне или иметь форму приступов ужаса, отвращения, озноба.

Персонификации идола

Если потребность в общении почему-то невозможно полностью удовлетворить, то дети часто придумывают себе воображаемых товарищей (imaginary playmates), которые могут быть для ребенка так же важны, как и реально существующие. Эти воображаемые товарищи являются формой персонификации идола (eidetic personifications). Дети выдумывают несуществующих в действительности людей или черты характера с целью защиты самооценки.

Таким образом, не все межличностные взаимодействия в реальности происходят между людьми. Персонификации идола присущи не только детям: большинство взрослых склонны приписывать окружающим людям черты характера, которыми те не обладают. Персонификации идола могут вызвать конфликт в межличностных отношениях, когда люди проецируют воображаемые черты характера на других; персонификации препятствуют общению, мешают людям находиться на одном уровне знания.

Развитие личности.

Салливан (1953) описал шесть этапов развития, каждый из которых является критическим в формировании личности человека: младенчество, детство, ювенильная эра, предъюностъ, ранняя юность, поздняя юность. Седьмой период, зрелость (adulthood) - это результат постепенного восхождения, трансформации, которая происходит с человеком благодаря межличностным отношениям.

Изменения личности могут происходить в любое время, но все же чаще всего они происходят при переходе с одного этапа развития на другой. На самом деле эти пороговые периоды являются более критическими, чем сами этапы. В течение переходных периодов переживания, первоначально являющиеся диссоциированными или селективно игнорируемыми, могут становиться частью Я-системы.

Младенчество (infancy) продолжается от рождения до появления артикулированной речи. На этом этапе появляются описанные выше персонификации мать-плохая и мать-хорошая, а также ранние персонификации Я. Происходит переход от прототаксического к паратаксическому уровню знаний, возникают зачатки Я-системы. В этот период основные межличностные отношения младенца - отношения с матерью, а главный источник тревоги - процесс кормления.

Переход от младенчества к детству (childhood) происходит благодаря овладению языком. От прототаксического и паратаксического уровней ребенок возвышается до синтаксического уровня знаний. Детство продолжается от появления артикулированной речи до возникновения потребности в товарищах по играм, когда возможно возникновение персонификации идола. На этом этапе самыми важными межличностными отношениями для детей являются отношения с матерью, укрепляется Я-система и, как пишет Салливан, происходит «непроизвольная замена поведенческого паттерна, столкнувшегося с тревогой или вступившего в противоречие с Я-системой, на социально более приемлемый паттерн, удовлетворяющий той части мотивационной системы, которая стала причиной проблемы» (1953, р. 193).

Ювенильная эра (juvenile era) - период социализации, формирования стереотипов и установок. В это время появляются представления о жизненной ориентации. Ювенильная эра охватывает большую часть школьной жизни.

Следующий период - предъюность (preadolescenсе). На этом периоде происходит становление отношений равенства, взаимности, в отношениях со сверстниками своего пола формируется динамизм близости.

«Человек ориентируется в жизни в той мере, в какой может сформулировать или интуитивно понять интеграционные тенденции, присущие межличностным отношениям, способы достичь удовлетворения и освободиться от тревоги, более или менее отдаленные цели, ради которых можно отказаться от существующих здесь и сейчас возможностей удовлетворить потребности или повысить свой престиж» (1953, р. 243).

Ранняя юность (early adolescence), определяющаяся пубертатным периодом, характеризуется развитием изолирующего динамизма сексуального влечения, вступающего в конфликт с существующим динамизмом близости. Согласно Салливану, ранняя юность заканчивается, когда молодой человек находит между этими динамизмами некое равновесие и формирует паттерн поведения, соответствующий его сексуальности.

Поздняя юность (late adolescence) рассматривается Салливаном как достаточно длительный переходный период к зрелости. «Поздняя юность продолжается от паттернирования предпочитаемой генитальной активности через множество ступеней обучения к окончательному становлению зрелого репертуара межличностных отношений» (1958, р. 237).

Таблица. Шесть этапов развития человеческой личности по Салливану

Период	Возраст	Важные люди	Межличностный процесс	Важные навыки
Младенчество	0–2	Мать	Ласка	Мать-хорошая/ мать-плохая; я-хороший/я-плохой
Детство	2–6	Родители	Обеспечение безопасности с помощью воображаемых товарищей	Синтаксический язык
Ювенильная эра	6–8,5	Друзья, равные по статусу	Ориентация к жизни среди равных людей	Соперничество, компромисс, сотрудничество
Предъюношеский период	8,5–13	Один друг	Близость	Уважение равных по статусу людей и привязанность к ним
Ранняя юность	13–15	Несколько друзей	Близость и сексуальное влечение, направленные на разных людей	Баланс сексуального влечения, близости и действий, обеспечивающих безопасность
Поздняя юность	15 и старше	Любовник	Сочетание близости и сексуального влечения	Открытие себя и «реального» мира

Психические расстройства.

Основной профессией Салливана была психиатрия, и первоочередной целью его работ являлось создание теоретической базы для успешного лечения пациентов с острыми психическими расстройствами. На основании своего клинического опыта Салливан пришел к выводу, что все психические расстройства имеют межличностную природу и могут быть поняты лишь в контексте социальной среды, окружающей человека. Кроме того, Салливан придерживался той точки зрения, что отклонения от нормы, обнаруживаемые у психически больных людей, в какой-то степени присутствуют практически у каждого человека. Психические расстройства являются следствием тех же межличностных проблем, с которыми сталкиваются все люди. Салливан настаивал, что «уникальных людей не существует, и не имеет значения, какие психические деформации имеет пациент - он точно такой же человек, как и психотерапевт» (1953, р. 96).

Помимо изучения обсессивных расстройств, большая часть терапевтической работы Салливана была посвящена исследованию и лечению шизофрении. Салливан различал две разновидности шизофрении: первая имеет органические причины и поэтому находится за пределами межличностной психиатрии; вторая включает в себя шизофренические расстройства, связанные с ситуативными факторами. Салливан работал только со второй разновидностью шизофренических расстройств, поскольку лишь они поддаются воздействию межличностной психиатрии.

Развитию второго, связанного с ситуативными факторами типа шизофрении, который поддается психотерапевтическому лечению, часто предшествуют диссоциированные реакции. Они характеризуются чувством одиночества, панического страха, низкой самооценкой, неудовлетворительными отношениями с людьми и постоянно растущим уровнем тревоги. Люди с диссоциированной личностью пытаются снизить уровень тревоги с помощью построения тщательно продуманной Я-системы, помогающей замораживать переживания, которые угрожают их безопасности. Психически здоровые люди чувствуют себя в относительной безопасности, поэтому не нуждаются в защите своей самооценки посредством диссоциации, а люди, имеющие психические расстройства, диссоциируют значительную часть своих переживаний из Я-системы. Если у человека описанная стратегия становится устойчивой, он все больше и больше погружается в свой внутренний мир, что сопровождается увеличением доли паратаксических искажений и уменьшением доли общепризнанных переживаний.

Психотерапия.

Работая в больнице Св. Екатерины и пытаясь применить к шизофреникам психоаналитический метод свободных ассоциаций, Салливан обнаружил, что эта техника часто вызывает у пациентов значительное повышение уровня тревоги. Проведя обширные исследования, Салливан разработал оригинальную процедуру, названную «психотерапевтическим интервью», которое определял как «систему или ряд межличностных процессов, возникающих в соучаствующем наблюдении, в ходе которого интервьюер делает определенные заключения об интервьюируемом» (1954, р. 128). Терапевтической частью этого процесса являются взаимоотношения между психотерапевтом и пациентом, которые позволяют последнему уменьшить уровень тревоги и взаимодействовать с другим человеком на синтаксическом уровне. Поскольку Салливан считал, что психические расстройства рождаются из межличностных проблем, он основал свою терапевтическую процедуру на попытках улучшить отношения пациента с людьми. Чтобы облегчить этот процесс, психотерапевт становится одновременно наблюдателем и непосредственным участником межличностных отношений с пациентом, тем самым давая ему возможность установить синтаксическую связь с другим человеком.

Салливан разработал новые радикальные методы лечения пациентов, страдающих особо серьезными психическими расстройствами. В больнице ему специально выделили персонал для его пациентов и позволили самому выбирать и обучать медсестер, которые могли бы ухаживать за пациентами по-дружески, по-человечески. В то время пациенты, страдающие шизофренией, были изолированы от других и считались не людьми, а «человекоподобными существами». Но эксперимент Салливана работал. Состояние подавляющего большинства его пациентов улучшилось. Эрих Фромм рассматривал эти поразительные результаты как свидетельство того, что человеческие взаимоотношения являются основой психологического роста.

«Общая психиатрия охватывает во многом ту же область, что изучается и социальной психологией, поскольку изучает межличностные отношения, а это требует той же системы понятий, которую мы соотносим с теорией поля… Изучать возможно лишь паттерн процессов, типичных для взаимодействий личностей в повторяющихся ситуациях или «полях», включающих наблюдателя» (1950, р. 92).

По мнению Салливана, психотерапевт в первую очередь должен беспокоиться о тех проблемах пациента, которые связаны с общением с людьми, и стремиться заменить рассогласовывающие мотивации на согласовывающие. Согласовывающие мотивации делают личность целостной, позволяют пациентам удовлетворять свои потребности и увеличивать чувство безопасности. Чтобы это осуществить, пациенты должны в какой-то степени пожертвовать своей безопасностью при общении с людьми и осознать, что достичь психического здоровья можно лишь через общепризнанные межличностные отношения. Несмотря на то что психотерапевт принимает активное участие в терапевтическом интервью, он избегает личного вмешательства в него, то есть не ставит себя на один уровень с пациентом. Другими словами, дружба не является обязательным условием психотерапии: психотерапевты должны обладать проницательностью и быть в состоянии провести тщательные наблюдения межличностных отношений пациента.

Салливан разделял психотерапевтическое интервью на четыре стадии: формальное вступление, исследование, подробный опрос и заключение. Первая стадия, формальное вступление, представляет собой краткий обзор - знакомство с пациентом, выяснение причин обращения к психотерапевту и т. д. Первичный контакт крайне важен, поскольку на этом этапе психотерапевт пробуждает у пациента доверие, выясняет причины обращения к нему, делает первые выводы и разрабатывает курс лечения.

На стадии исследования психотерапевт получает подробную информацию о жизни и проблемах пациента, задавая открытые вопросы, на которые пациент отвечает не задумываясь, наугад, пока наконец его мыслеобразы не сосредоточатся на какой-нибудь одной важной проблеме. Стадия исследования обычно длится от 7 до 15 часов, но может иметь продолжительность и 20 минут, если терапия состоит из одного интервью. На этой стадии психотерапевт анализирует полученные данные, после чего пациент вносит в них поправки и добавления.

Третья стадия, подробный опрос - период проверки предположений, выдвинутых во время первых двух стадий. Психотерапевт пытается глубже понять пациента, задавая ему конкретные вопросы, требующие подробных ответов. Как правило, эти вопросы касаются личных проблем и жизни пациента, его отношения к себе и окружающим людям. Психотерапевт внимательно оценивает все возможные значения ответов на эти вопросы и пытается сопоставить их с данными, полученными на предыдущих стадиях.

Четвертая, и последняя, стадия психотерапевтического интервью, называется заключением или в некоторых случаях перерывом. Заключение означает, что встречи с пациентом завершены; перерыв предполагает, что завершено лишь текущее интервью и оно может быть продолжено на следующий день, на следующей неделе или в другое назначенное время. Во время каждого перерыва психотерапевт дает пациенту «домашнее задание» - что-нибудь сделать или вспомнить. На стадии заключения или перерыва психотерапевт делает выводы о том, достиг ли пациент какого-либо прогресса, делится ими с пациентом, дает ему рекомендации и формально завершает встречи. Завершать встречи нужно очень мягко, иначе все полученные результаты могут быть утеряны.

Итоги главы.

Салливан различал два вида переживаний - напряжения и трансформации энергии. Напряжения, или потенциальные возможности действий, включают в себя напряжения, связанные с потребностями, и напряжения, связанные с тревогой.

Потребности имеют биологическую природу, но многие из них возникают из межличностных ситуаций. Потребности являются полезными и согласовывающими, когда они удовлетворяются, тревога же всегда рассогласовывающая.

Трансформации энергии подразумевают преобразование энергетического потенциала в конкретные действия, направленные на удовлетворение потребностей или снижение уровня тревоги.

Тревога оказывает огромное влияние на межличностные отношения и является главной причиной большей части психологических страданий. Межличностные отношения также могут рождать тревогу или же вести к психологическому росту, который понижает ее уровень.

Салливан делал различие между поисками безопасности и поисками удовлетворения. Действия, направленные на обеспечение безопасности, связаны с опытом межличностных взаимодействий; удовлетворение же является конечным состоянием, связанным с такими физиологическими факторами, как пища, вода, сон, сексуальное влечение и одиночество.

Первым этапом развития человеческой личности является младенчество - период, продолжающийся от рождения до развития синтаксической речи. В этот период основные межличностные отношения младенца - отношения с матерью, а главный источник тревоги - процесс кормления.

Детство начинается с развитием синтаксического языка и продолжается до 5–6-летнего возраста. На этом этапе самыми важными межличностными отношениями для детей являются отношения с матерью, хотя дети часто выдумывают отношения и с воображаемыми товарищами. Эти вымышленные отношения могут иметь положительный и продолжительный эффект в процессе дальнейшего развития ребенка.

Третий этап развития - ювенильная эра, ограничивающаяся первыми тремя школьными годами. В этот период дети учатся соперничеству, компромиссу и взаимопомощи - навыкам, которые позволят им успешно пройти более поздние этапы развития.

Самой критической стадией развития является предъюношеский период, поскольку ошибки, допущенные на этом этапе, очень трудно исправить в дальнейшем. В течение предъюношеского периода ребенок получает навыки близости, обычно с человеком одного и того же возраста и пола. Эти тесные межличностные отношения еще не осложнены сексуальным влечением и поэтому позволяют человеку в дальнейшем относиться к лицам противоположного пола по-человечески, иметь с ними человеческую близость, а не только сексуальную.

По мере того как молодые люди достигают ранней юности, у них появляется сексуальный интерес, вызванный возрастными изменениями в организме. Если в течение предъюношеского периода они научились строить близкие отношения с лицами своего пола, то они будут способны поддерживать не только эти однополые отношения, но и строить новые, но уже с молодыми людьми противоположного пола и на основе сексуального влечения.

Люди достигают поздней юности, когда они становятся способными строить близкие отношения с сексуально привлекательным для них человеком. К сожалению, не все люди достигают этой стадии развития. Некоторые люди так на всю жизнь и остаются неспособными любить человека, к которому они испытывают сильное сексуальное влечение. Период поздней юности достигает своего пика в зрелости - стадии, которая характеризуется наличием устойчивых любовных взаимоотношений.

Ключевые понятия.

Близость (Intimacy). Согласовывающий динамизм, который направлен на то, чтобы вызвать у партнера симпатию, нежность и преданность и тем самым избавиться от двух неприятных чувств - тревоги и одиночества. Близость предполагает тесные отношения между двумя людьми, имеющими более или менее равный статус. Каждый из них видит в другом равную себе личность, а не только объект наслаждения.

Динамизмы (Dynamisms). Конкретные образцы поведения, которые характеризуют человека в течение всей его жизни, примерно то же самое, что особенности или характерные черты. Динамизмы подразделяются на два основных класса - связанный со специфическими участками тела, включая рот, анус и гениталии, и относящийся к напряжениям, который состоит из трех категорий: рассогласовывающие, изолирующие и согласовывающие. Рассогласовывающие динамизмы включают деструктивные образцы поведения; изолирующие динамизмы включают образцы поведения, не относящиеся к межличностным отношениям; согласовывающие динамизмы - это полезные образцы поведения.

Диссоциация (Dissociation). Одно из основных действий, обеспечивающих безопасность (security operations), включает в себя стремления и потребности, которые человек не хочет допускать в сознание. Диссоциированные образы и переживания продолжают влиять на личность на подсознательном уровне, могут проявляться в снах, мечтах или других бессознательных действиях.

Заключение (Termination). Четвертая стадия психотерапевтического интервью по Салливану, означающая, что встречи с пациентом завершены. На стадии заключения психотерапевт делает выводы о том, достиг ли пациент какого-либо прогресса, делится ими с пациентом, дает ему рекомендации и формально завершает интервью.

Исследование (Reconnaissance). Вторая стадия психотерапевтического интервью по Салливану. Психотерапевт получает подробную информацию о жизни и проблемах пациента, задавая открытые вопросы (open-ended questions), на которые пациент отвечает не задумываясь, пока его мыслеобразы не сосредоточатся на какой-нибудь одной важной проблеме. На этой же стадии психотерапевт анализирует полученные данные, после чего пациент вносит в них поправки и добавления.

Напряжения (Tensions). Одна из форм существования энергии в человеческой личности. Салливан различал две категории напряжений: 1) потребности общие (general), включающие потребность в воздухе, пище и воде, и зональные (zonal), связанные с определенными частями тела; 2) тревога. Потребности являются согласовывающими и полезными для развития, тревога рассогласовывает межличностные отношения и препятствует удовлетворению потребностей. Любое напряжение является потенциальной возможностью действовать, которая может быть осознанной или неосознанной.

Озлобленность (Malevolence). Рассогласовывающий динамизм злости и ненависти, который характеризуется чувством, что человек живет среди врагов. Озлобленность возникает в возрасте 2–3 лет и часто принимает форму застенчивости, вредности, жестокости или других видов антиобщественного поведения.

Паратаксический уровень (Parataxic level). Переживания, предшествующие логике и обычно являющиеся результатом ложного понимания причинно-следственной связи между двумя случайными событиями. Значение паратаксических знаний остается скрытым, они связаны с другими только в искаженной форме. Паратаксический уровень знания появляется в раннем младенчестве и продолжает играть важную роль в жизни человека в течение всей его жизни.

Паратаксическое искажение (Parataxic distortion). Видимость причинно-следственных отношений между двумя событиями, происходящими в тесном временном промежутке.

Перерыв (Interruption). Промежуточная стадия психотерапевтического интервью, во время которой завершается очередная встреча, но предполагается продолжение интервью. На стадии перерыва психотерапевт делает выводы о том, достиг ли пациент какого-либо прогресса, делится ими с пациентом, дает ему рекомендации, «домашнее задание» и формально завершает встречу.

Подробный опрос (Detailed inquiry). Третья стадия психотерапевтического интервью по Салливану. Психотерапевт пытается глубже понять пациента, задавая ему конкретные вопросы, требующие подробных ответов, оценивает все возможные значения ответов и пытается сопоставить их с данными, полученными на предыдущих стадиях.

Прототаксический уровень (Prototaxic level). Самые ранние и примитивные переживания, связанные с различными участками тела. Прототаксические переживания имеют форму кратковременных ощущений, образов, чувств, настроений и впечатлений. Эти примитивные образы, появляющиеся во время сна или бодрствования, воспринимаются неясно или же являются бессознательными.

Сексуальное влечение (Lust). По терминологии Салливана - изолирующий динамизм. Проявляется в форме аутоэротичного поведения, даже если объект сексуального влечения - другой человек. Сексуальное влечение часто служит помехой близким отношениям, особенно в период ранней юности.

Селективное игнорирование (Selective inattention). Одно из основных действий, обеспечивающих безопасность (security operations), отказ замечать вещи или явления, которые человек не хочет замечать. Селективно игнорируемые переживания возникают после того, как устанавливается Я-система, и активизируются, когда мы пытаемся заморозить переживания, которые с ней не согласуются.

Синтаксический уровень (Syntaxic level). Переживания, которые являются общепризнанными и могут быть переданы с помощью символов, со значением которых в той или иной степени согласны большинство людей.

Трансформация энергии (Energy transformation). Вид переживаний, напряжение, которое преобразуется в действия, явные или скрытые. Этот термин относится к нашим поступкам, направленным на удовлетворение потребностей и снижение уровня тревоги. Не все трансформации энергии имеют вид конкретных действий, - многие из них принимают форму эмоций, мыслей или поступков, совершаемых втайне от других людей.

Формальное вступление (Formal inception). Первая стадия психотерапевтического интервью по Салливану. Психотерапевт пробуждает у пациента доверие, выясняет причины обращения к нему, делает первые выводы и разрабатывает курс лечения.

Я-система (Self-system). Комплексный образец поведения, который обеспечивает безопасность личности, защищая ее от тревоги. Я-система развивается в возрасте 12–18 месяцев и является наиболее сложным из всех динамизмов. Так же как и близость, Я-система представляет собой согласовывающий динамизм, который возникает из межличностной ситуации.

Библиография.

Салливан Г. С. Интерперсональная теория в психиатрии. М: КСП+; СПб: Ювента, 1999.

Feist J., Feist G., (1998), Theories of Personality, McGraw-Hill.

Haven L., (1987) Approaches in the mind: Movement of psychiatric schools from sects toward science. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Sullivan H. S., (1953 a) Conceptions of modern psychiatry. New York: Norton.

Sullivan H. S., (1953 b) The interpersonal theory of psychiatry. New York: Norton.

Sullivan H. S., (1954) The psychiatric interview. New York: Norton.

Sullivan H. S., (1956) Clinical studies in psychiatry. New York: Norton.

Sullivan H. S., (1962) Schizophrenia as a human process. New York: Norton.

Sullivan H. S., (1964) The fusion of psychiatry and social science. New York: Norton.